一例膝關節置換術后并發肺栓塞患者的護理

董秀麗

（北京積水潭醫院護理部，北京100035）

全膝關節置換術（total knee replacement，TKR）是治療骨性關節炎、類風濕性關節炎等疾病所致膝關節損傷的方法，能顯著提高患者的生存質量［1］。人工膝關節置換術起始于本世紀40年代［2］，而真正進入臨床階段，是在1970年以后［3］。由于TKR能有效緩解疼痛，提高肢體的功能狀態，使患者最大限度地恢復關節功能，因此，在短短的40年里，無論在國際或在國內，都取得了突飛猛進的發展。隨著TKR的發展與成熟，其并發癥的防治越來越成為人們關注的焦點。肺栓塞是TKR術后最嚴重的并發癥之一，也是最常見的致死原因。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征［4］，肺動脈血栓栓塞（PTE）是PE最常見的類型，引起PTE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）。美國全髖或膝關節成形術后PTE發生率為0.9%～28%，致命性PE發生率達0.1%～2%［5］。由于PE缺乏特異性癥狀和體征，誤診率、漏診率高，搶救成功率低，病人的猝死不僅給家屬帶來痛苦，也不可避免地增加了醫療糾紛，因此必須引起醫護人員足夠重視。2012年4月，我院矯形骨科病房成功護理了一例人工全膝關節置換術后并發肺栓塞的病人，提高了患者的生活質量，現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，64歲，身高162cm，體重92kg。因右膝關節疼痛5年，加重伴活動受限1年，于2012年4月24日門診以“膝關節骨性關節炎（右）”收入院。既往有高血壓病史10余年，常規口服硝苯地平；視神經萎縮20余年，目前右眼視力無，左眼減退。患者于4月26日上午在聯合麻醉下行人工全膝關節置換術（右），15∶30術畢安返病房，帶回引流管、尿管各一根。病人意識清楚，血壓120／76mmHg，脈搏96次／min，呼吸20次／min，體溫36.2℃。術后常規給予心電監護、吸氧與抗感染、皮下注射齊征抗凝、補液治療，指導并鼓勵患者加強膝關節功能康復訓練。術后第一天17∶00，患者突然出現嗜睡、氣促、發紺，監護儀顯示血氧飽和度降低，請呼吸科會診，急查血氣：動脈血氧分壓54.4mmHg，二氧化碳分壓46.8mmHg（35.0～45.0mmHg），凝血組合：血漿D－二聚體定量13.23mg／L，考慮低氧血癥，呼吸衰竭原因待查，肺栓塞？建議持續心電監護，動態觀察血氣分析，予以低分子肝素抗凝治療及持續高流量吸氧。術后第2天，患者在儲氧面罩下血氧飽和度仍維持在90%，心率增快至120～160次／min，血壓為90／55mmHg，診斷“肺栓塞”。下肢DVT（右）心電圖示心房纖顫，測動脈血氧分壓57.6mmHg，鉀3.1～3.3mmol／L，D－二聚體定量4.47mg／L。急請心內科及呼吸科會診，考慮Ⅰ型呼吸衰竭、肥胖伴低通氣綜合征、陣發房顫房早、肺栓塞可能性較高，行肺動脈造影，見左上葉灌注缺損，考慮左上葉肺栓塞。雙下肢深靜脈彩超提示下肢深靜脈血栓形成。會診建議繼續心電監護，動態觀察血氣分析，絕對臥床、制動，予以抗凝、補鉀、西地蘭強心等治療。在及時有效的搶救及護理下，患者病情逐漸平穩，康復出院。

2 護理

2.1 護理問題

2.1.1 低氧血癥／呼吸困難 患者BMl 35，屬于重度肥胖，頸部周圍脂肪堆積，可導致不同程度的上呼吸道阻塞，而腹部脂肪堆積，腹壓升高抬高橫膈，使胸腔壓力增高，且縱隔內大量脂肪堆積，胸壁肥厚，限制胸廓擴張和膈肌運動，導致肺通氣減少；由于手術損傷血管內皮、術后制動及患者肥胖等因素，患者術后凝血功能增強，再加上臥床時間過久、制動、高齡、肥胖等因素，使血流緩慢及血液淤滯，導致DVT形成，栓子脫落隨血流進入肺循環，形成PTE。PTE引起生理死腔增加，通氣／血流比值失調，導致氣體交換受損，患者表現出氣促、發紺、持續低氧血癥。

2.1.2 焦慮、恐懼 無論是患者或是家屬，原本希望通過手術將多年的骨關節炎治愈，減輕痛苦，可是卻被告知患者突發肺栓塞，隨時有可能失去生命，這讓家屬無比焦慮，而患者親身體驗了缺氧、呼吸困難等過程，內心對死亡極度恐懼。

2.1.3 有皮膚完整性受損的危險 患者年齡較大，皮膚營養狀況欠佳，再加上術后活動受限，發生肺栓塞后要求絕對臥床，骨突處長期受壓，易發生褥瘡。

2.1.4 疼痛 術后傷口痛以及功能鍛煉時的疼痛，均讓患者難以忍受。

2.2 護理措施

2.2.1 嚴密觀察病情變化 早期發現肺栓塞，及時診治，減少誤診，是提高搶救成功率的關鍵［6］。該患者術后返回病房，即刻給予心電監護、持續低流量吸氧，并觸摸足背動脈，搏動良好；觀察患肢腫脹程度、膚色、膚溫，詢問患肢感覺，并與健肢對比。此后，每30min觀察并記錄一次生命體征、血氧飽和度、意識、面色及口唇顏色等，詢問患者有無不適，記錄24h出入量，確保出入量平衡；每天測量一次雙小腿相應平面的周徑，根據2008年歐洲心臟病學會（ESC）頒布的新的急性PE診治指南［7］，雙小腿周徑相差1cm以上時則有臨床意義。除此之外，術后每天遵醫囑給患者抽血查血常規、凝血組合等項目。經過密切觀察，護士及時發現了患者嗜睡、氣促、發紺、氧飽和度持續低水平等異常情況，為搶救成功創造了條件。

2.2.2 爭分奪秒，挽救生命 發現患者嗜睡、氣促、發紺，氧飽和度持續維持在90%左右后，立即調高氧流量，抬高床頭，第一時間通知值班醫師，急請呼吸科會診。遵醫囑持續心電監測、動態觀察血氣分析并給予患者儲氧面罩吸氧，增加一條靜脈通路，加用三通，以保證及時靜脈用藥和抽血，推搶救車至床旁，做好一切搶救準備。一人配合治療，一人在旁記錄，確保搶救記錄的準確性。經過及時有效的搶救治療及精心護理后，患者氣促、發紺緩解，氧飽和度逐漸回復到95%左右。

2.2.3 積極抗凝，嚴防出血 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可有效地防止血栓再形成和復發［8］。患者發生肺栓塞后，遵醫囑給予低分子肝素鈉皮下注射和華法令口服抗凝治療。抗凝治療的常見不良反應是出血，故在治療之前，責任護士詳細詢問了患者是否有血液系統疾病、近期有無出血等；治療過程中，為避免反復穿刺血管，給予患者靜脈留置套管針，注射部位拔針后，囑患者或家屬相應延長按壓時間與力度，直至未見出血為止；同時密切觀察傷口及有無其他出血，配合醫生監測凝血各項指標。經以上護理，該患者抗凝治療取得了較好效果，肺栓塞癥狀逐漸好轉，未出現明顯出血等癥狀。

2.2.4 功能鍛煉 術后早期功能鍛煉是膝關節置換術成功的關鍵。鍛煉時，遵循個性化原則，循序漸進，以不引起患肢不適為宜［9］。在患者麻醉完全恢復后，護士指導患者開始做踝關節的背伸、跖屈運動，每組背伸、跖屈各一次并停留5s。在術后第一天早晨拔除引流管后，協助患者做被動運動——伸膝抬高和足跟滑移屈膝練習，抬高及屈膝的角度以患者能承受的疼痛極限為標準，每個姿勢停留約5min，每天進行2～3次。患者發生肺栓塞后，遵醫囑患肢制動，絕對臥床，除踝關節背伸、跖屈外，其余鍛煉停止，防止再次栓塞。術后第6天，在患者血氧飽和度回升至95%以上、生命體征恢復平穩、呼吸困難等不適主訴減輕后，遵醫囑在嚴密觀察下協助患者進行被動功能鍛煉，并逐漸過渡到主動功能鍛煉。經下肢深靜脈彩超確認不存在DVT后，教患者使用助行器進行下地行走訓練，以患者不感到勞累為標準。下地訓練后，讓患者進行彎腿鍛煉，即坐于床邊，自然放松，小腿借助重力垂至床旁，達90°，再將健肢放到患肢前方，向后壓，以增加屈膝角度。用力大小以能夠忍受疼痛為度。患者出院時，囑患者按照宣傳冊及大夫所授功能鍛練方法堅持訓練，并定期復查。

2.2.5 疼痛護理 術后疼痛是患者最為恐怖的事，護士一定要鼓勵患者積極表達自己的疼痛，用疼痛評估量表評估該患者的疼痛程度，并及時給予鎮痛措施［10］，建議家屬用手機或其他設備給患者放舒緩的音樂，或者給患者讀報，放患者喜歡的電視節目，轉移患者的注意力。一系列的疼痛管理措施，不僅得到了患者及家屬的認同，也增強了患者康復鍛煉的信心與積極性，在一定程度上緩解了患者的焦慮情緒。

2.2.6 一般護理 （1）飲食：指導患者進低脂、優質蛋白、高纖維素、高熱量易消化飲食，囑其大量飲水以稀釋血液，多吃蔬菜（黑木耳）和水果，促進脂肪的利用，增加血液流速，避免血液粘稠而形成血栓［11］。適當控制患者飲食，避免膝關節負荷過重；（2）皮膚護理：采用濕法掃床，保持床鋪干凈無碎渣，防止皮膚受損。術后每2h協助患者翻身1次，避免拖、拉、推，按摩受壓部位，預防壓瘡。

2.2.7 重視心理護理，消除不良情緒 患者及家屬的心理狀態與情緒不僅會影響患者自身的康復，也會影響治療與護理的進行，甚至可能導致醫患糾紛。因此，做好心理護理至關重要。患者剛入院時，護士應耐心地解答他們所提出的問題，傾聽患者主訴，緩解其術前的緊張情緒。當患者術后突發肺栓塞時，護士應耐心向家屬解釋，得到了家屬的理解與配合。肺栓塞發病急且危重，患者焦慮并伴瀕死感，對預后感到失望。護理人員發現后，及時進行疏導、安慰、解釋、鼓勵，讓家屬在旁陪伴，臨危不亂，以從容鎮定的態度、熟練的技術、忙而不亂的工作作風取得了患者的信任，讓其重燃戰勝疾病的信心，也適度緩解了家屬的擔憂之情。

3 討論

3.1 及時發現肺栓塞是本例護理的關鍵 肺栓塞的臨床表現及體征缺乏特異性，較小栓子可能無任何臨床癥狀，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等，有時昏噘可能是唯一或首發癥狀［4］，呼吸困難、胸痛、咯血三聯征臨床少見，心電圖和胸部X線改變經常是一過性的。因此，肺栓塞的漏診率居高不下。有研究稱，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療［12］。未經治療，肺栓塞死亡率為30%，經充分治療，病死率可降低2%～8%［13］。因此，嚴密觀察病情變化，早期及時發現肺栓塞，是此例患者搶救成功的關鍵。作為護理人員，擁有敏銳、細致的觀察力極其重要，而提高觀察力的基礎在于擁有扎實的理論知識。護理人員應牢記術后肺栓塞的癥狀和體征，熟悉相關檢查指標的意義及正常范圍，勤于學習，多了解目前最新的診斷治療指南，在觀察病情的過程中，學會抓住重點進行分析，提高觀察病情的水平以及應急能力。

3.2 如何進行功能鍛煉是本例護理的難點 術后早期功能鍛煉是手術成功的關鍵，不僅可以促進肢體功能的恢復，還關系到膝關節以后的功能和活動度，最佳活動期為術后一周。所以，TKR術后，患者需要盡早開始鍛煉腿部肌肉與關節活動度，樹立行走的信心［9］。而肺栓塞則要求絕對臥床，限制下肢活動，以防栓子再次脫落。因此，在發生肺栓塞后，

如何選擇功能鍛煉的時機與方法，成了本例護理的難點。到目前為止，國內外的文獻少有這方面研究的報道，因此，我們探索式的給該患者進行了功能鍛煉。該患者在術后第一天晚出現肺栓塞癥狀，立即遵醫囑絕對臥床，雙下肢制動，停止功能鍛煉。通過護士間的討論并咨詢醫師，允許患者在床上繼續行踝關節的背伸、跖屈運動，防止患肢因長期制動而影響手術效果，同時持續心電監測，如有癥狀加重，立即停止。術后第6天，在患者血氧飽和度回升至95%以上，生命體征恢復平穩，呼吸困難等不適主訴減輕后，遵醫囑在嚴密觀察下協助患者重新開始功能鍛煉。通過該探索式護理，患者在肺栓塞治療期間繼續功能鍛煉的同時，沒有出現再次栓塞的情況，而且出院前膝關節的功能恢復也取得了滿意的效果。這提示TKR術后并發肺栓塞患者，選擇功能鍛練的時機是一個值得研究的方向，對于臨床有重要的指導意義。因此，護理人員在臨床護理工作中，要善于思考，在沒有先例可仿效的時候，應充分發揮自己的創造力，爭取攻克更多的難點。

3.3 有效的預防是減少肺栓塞發生最有效的措施“預防為主”是我國衛生界現今所遵守的主要戰略，《黃帝內經》中曾提出“不治已病治未病”的防病養生謀略，由此可見預防的重要性。關節置換術后急性肺栓塞發病兇險，早期診斷困難，而且漏診率高，因此病死率極高，如果能夠采取有效的預防措施，可大大降低術后深靜脈血栓的形成，從而降低肺栓塞的發生率。近幾年，我科一直致力于制定TKR術后預防肺栓塞的護理常規，包括術前和術后預防，旨在最大程度地降低術后DVI＇和PTE的發生。

3.3.1 肺栓塞的術前預防 術前評估能幫助了解患者術后并發PTE的危險性（肥胖為PTE的獨立危險因素，BMI達30，擬行TKR，手術具備VTE高危因素，應為重點監測對象），從而確定重點觀察對象，有針對性地進行健康宣教與護理。根據2008年歐洲心臟病學會（ESC）頒布的新的急性PE診治指南［7］中所列出的靜脈血栓栓塞易患因素，對每一位入院患者進行評估，針對可干預因素進行護理。同時進行健康宣教，教會患者術后床上主動和被動運動的方法。

3.3.2 肺栓塞的術后預防 （1）藥物預防：術后常規給予患者拜瑞妥（利伐沙班）口服，10mg／qd；克賽（低分子量肝素鈉）皮下注射，0.4ml／qd。利伐沙班是一類新型口服抗凝藥物，全球性大型臨床試驗結果已證明其預防TKR術后DVT形成的療效顯著，安全性高。邱貴興等［14］的研究表明，未預防組關節置換術后DVT發生率為30.8%，使用低分子肝素預防組為11.8%（P＜0.05），差異有顯著意義，表明低分子肝素能有效預防TKR術后DVT的形成，從而預防PTE的發生；（2）物理預防：包括間歇充氣加壓裝置、梯度加壓彈力襪、足底靜脈泵及早期活動。有研究表明，間斷充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度200%，增強內源性纖溶活性，降低TKR術后DVT 6%～22%，術后使用至患者下床活動，無明顯副作用［15］；分級彈力襪是目前世界上應用最廣泛的預防深靜脈血栓形成的產品，同時也是預防深靜脈血栓形成的一線措施，全球14 500多例應用證實，分級加壓彈性長襪能將靜脈血栓形成的發生率降低50%［16］；Westrich和Sculco的研究［17］表明，與對照組相比，TKR術后使用足底靜脈泵，可以減少DVT的發生；同時Rocco與Simon［18］通過對比試驗指出，在做足底泵時不同時使用彈力襪，不會降低預防DVT的效果，同時也能提高患者的依從性。因此，TKR術后常規給予患者每天2次間歇充氣加壓裝置和足底靜脈泵治療，并囑其在其余時間堅持穿梯度加壓彈力襪，以預防術后下肢深靜脈血栓以及肺栓塞的發生。早期活動包括抬高患肢及術后功能鍛煉。英國一項研究表明，術后患者抬高雙腿，可使股動脈平均血流增加33%，利于靜脈血回流，有效地預防DVT［19］。故術后在患肢下墊氣墊抬高30°，患膝下墊軟枕，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經受壓，造成小腿腓腸肌靜脈血栓形成和腓總神經損傷。一般認為術后肢體主動活動有益于下肢靜脈回流，可防止下肢DVT形成。下肢的靜脈回流依靠正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮時的肌肉泵作用以及胸腔的負壓吸引共同完成，這為下肢功能鍛煉方案提供了理論基礎［20］。術后患者麻醉完全清醒后，立即開始踝關節的背伸、跖屈運動，一天300組；引流拔除后，開始伸膝抬高和足跟滑移屈膝練習，每個動作維持30min，每天2～3次；待下肢深靜脈彩超結果顯示無異常后，開始借助助行器進行行走訓練，以不感到劇烈疼痛為度；下地后開始進行坐位輔助患膝屈膝練習，即患者坐于床邊，自然放松，小腿借助重力垂至床旁，達90°，再將健肢放到患肢前方，向后壓，以增加屈膝角度。用力大小以能夠忍受疼痛為度。術后3d進行仰臥位輔助屈膝練習。

4 小結

肺栓塞是人工關節置換術后最常見的致死原因，常繼發于下肢深靜脈血栓，在DVT中的發生率為1%～5%，未經正確治療的PTE總死亡率20%～30%，其中44%死于15min內，另22%死于2h內，為嚴重的手術并發癥［16］。本例患者護理的成功告訴我們，嚴密觀察病情變化，是早期發現并及時治療肺栓塞的關鍵，而扎實的理論知識是敏銳觀察力的基礎。因此，我們在臨床護理工作中要不斷學習新知識，以充實自己，提高自己的觀察力與應急能力；此外，我們要重視術前術后的綜合性預防，這對防止術后DVT和肺栓塞的發生具有重要的指導意義。

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