Watson－Jones法手術治療慢性踝關節外側不穩定患者的康復護理

張菁 周春英 張爽

（北京積水潭醫院運動損傷科，北京100035）

踝關節扭傷是最常見的運動損傷之一，許多學者推薦在急性期給予保守治療，但仍有約20%的患者殘存慢性踝關節外側不穩定，產生癥狀并有不同程度的功能障礙[1]。我科2010年8月～2011年12月采用Watson－Jones法治療慢性踝關節外側不穩定16例，短期隨訪結果均能獲得滿意的療效，術后經過康復訓練，患者患肢功能恢復良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男8例，女8例；年齡19～47歲（平均28.2歲）；左側12例，右側4例。致傷原因：運動傷11例，日常生活扭傷5例。患者主要癥狀為踝關節的反復扭傷、腫脹、疼痛。休息后有部分緩解，運動后加劇。受傷至手術時間平均為7.5個月（3～18個月）。16例患者術后獲6～18個月（平均12個月）隨訪。其中1例患者踝關節背屈受限10°，其余患者關節活動度均達到正常。16例患者均未出現嚴重并發癥。

1.2 手術方法 Watson－Jones手術采用硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥位。上氣囊止血帶，壓力300mmHg。經外踝后方“L”形切口長12～14cm，游離腓骨短肌腱，于外踝上4～6cm橫斷，近段與腓骨長肌腱縫合3針，牽引斷端引經腓骨孔和距腓前韌帶止點距骨頸外側的骨孔引過，牽緊至令足輕微外翻位縫合肌腱與骨孔外筋膜骨膜固定。若距腓后韌帶也斷裂時，腓骨短肌腱逕引向距骨頸外側骨孔，再引過腓骨孔，最后至距腓后韌帶止點骨孔引出，牽緊肌腱縫合固定于患足輕微外翻位，止血后縫合切口。術后用厚棉墊彈力繃帶包扎和小腿“U”型石膏或支具固定踝關節于屈曲中立位、輕度外翻位4周。

2 護理

2.1 術前護理 術前全身狀況評估，督促完善術前各項檢查，并做好術前常規護理和疼痛管理。做好心理護理。常規術前一天備皮，范圍由足尖至踝膝關節，要特別注意防止皮膚刮破，備皮后剪足趾指甲，肥皂水刷腳5min，碘伏消毒后無菌巾包裹，足癬患者應提前治療。

2.2 術前訓練 該階段為術前準備期，目的是在不加重損傷的前提下進行踝關節周圍肌肉力量訓練和適度的踝關節活動度訓練：（1）股四頭肌收縮練習5min／h；（2）直抬腿訓練，15次／h，3～4次／d；（3）膝及髖關節伸屈練習，15～20次／d；（4）小腿肌群收縮練習及抗阻練習，5min／h。16例患者均能完成術前康復。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 麻醉后去枕平臥6h，術后禁食6h，監測生命體征變化，做好心理護理等。患肢抬高20～30cm。保持切口清潔，2周后拆除縫線。足趾至手術部位予無菌棉墊加壓包扎。保持切口敷料干燥，有滲出及時予換藥加壓包扎。對16例石膏外固定患者常規做好石膏護理。

2.3.2 疼痛管理 術后病人有不同程度的疼痛，本組16例患者術后2d常規用止痛泵（PCA）止痛，根據疼痛尺進行疼痛評分，制動情況下疼痛峰值平均時間是術后7h，平均評分為2.61分。以后每天評估并填表記錄，當疼痛4分、中度疼痛就及時用止痛藥緩解不適，當病人出現異常情況疼痛時，觀察引起疼痛誘發因素，并注意尋找有無其它并發癥發生。

2.3.3 并發癥的觀察及護理 （1）術后監測體溫，換藥時注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現，遵醫囑應用抗生素和血象檢查，預防感染；（2）術后監測手術肢體末端的血氧飽和度和毛細血管充盈狀況，了解患足血液循環；（3）觀察患足足趾運動情況和足背皮膚感覺，注意有無因手術入路而損傷脛前肌腱和腓淺神經背側皮支；（4）若術中沖洗液外滲易導致踝、足甚至小腿腫脹，術后應注意觀察患肢腫脹情況，避免骨筋膜間隔綜合征的發生，如術后關節重度疼痛伴有足趾牽拉痛，應及時通知醫生，松解敷料，加大脫水劑用量，必要時行切開減壓。

2.4 康復訓練

2.4.1 早期（術后1～6周） 麻醉清醒后，立即在石膏托保護下行股四頭肌、小腿三頭肌等長肌力收縮，同時，使踝關節3°～5°活動度。16例中除有1例因傷口疼痛劇烈，鍛煉時間推遲外，其余均能按要求進行康復鍛煉。第二周開始進行患足跖趾關節的跖屈和背伸活動及患肢股四頭肌的等長收縮和放松練習，也可在床上于“U”型石膏進行屈膝和踝關節跖屈的患肢抬高練習，術后2周拆除傷口縫線。16例中有1例因患肢腫脹明顯，拆線時間推遲1周。術后4周后開始踝關節屈伸功能鍛煉，并在支具保護下部分負重。適當增加踝關節背伸和跖屈的活動度，術后6周后開始完全負重，并進行提踵力量訓練。

2.4.2 中期（術后7周～3個月） （1）進行全面功能鍛煉：術后7～8周去除支具穿鞋行走，練習踝關節屈伸活動，使踝關節活動范圍完全正常。首先可練習小腿三頭肌的力量，如雙足提踵，然后增加患肢負擔，再逐漸過渡到足提踵及小范圍內蹬起練習，最終恢復正常人應有的活動功能；（2）進行局部按摩：去除支具后，進行踝關節周圍局部按摩，按摩手法以輕柔為主，力量由輕到重，持續15min，2次／d。

2.4.3 后期（術后4～6個月） 繼續練習單足提踵，矯正踝關節跖屈或背伸障礙，進行全足掌著地慢跑，逐漸恢復踝關節靈活性和小腿三頭肌的肌力。此期要注意活動量不可過大，6個月后如小腿三頭肌肌力與健側相同，病人可恢復正常工作和運動。

3 討論

慢性踝關節外側不穩定重建術后要有科學的康復訓練計劃，在康復訓練實施過程中，既要防止術后還在愈合的組織及其周圍組織過度負荷，又要防止制動所導致的重建肌腱與皮膚的粘連，以及骨骼肌肉系統的廢用和對正在愈合的肌腱組織及其周圍正常組織，如肌腱的再斷裂等。在實施功能鍛煉初期，要采用循序漸進的原則，在踝關節背屈和跖屈時，一定要把每組動作做到位，使踝關節充分伸展，每天可分為三個時間段完成。一般重建肌腱愈合完全成熟并耐受正常應力需6周左右，為刺激膠原纖維成熟，防止粘連和按應力方向排列，可采用功能性活動，如直線勻速跑、“8”字形跑和跑動中的急停訓練[2]。

綜上所述，Watson－Jones法手術治療慢性踝關節外側不穩定的患者，圍手術期的皮膚軟組織護理以及術后的科學的康復訓練是取得良好手術療效的關鍵。在康復過程中，護理人員要掌握正確的訓練方法，運動量要循序漸進，運動強度應適宜，對防止術后并發癥的發生及早日康復非常重要。

[1]王雪松，馮華，王滿宜.自體肌腱移植解剖重建慢性踝關節外側不穩定[J].中華創傷骨科雜志，2010，9（9）：830－835.

[2]李嘉祁.踝關節韌帶損傷的康復[J].現代康復，1999，3（2）：211－212.