肛門失禁患者圍術期的護理

賴洲惠 方艷麗 陳詠梅

（四川大學華西醫院第二綜合病房，四川 成都610041）

肛門失禁的主要表現為控便能力下降或喪失，輕者每日大便十次左右，重者每日大便數十次，因此，肛門失禁也稱為大便失禁。我院2002年12月～2011年12月收治31例大便失禁患者，均施行臀大肌移植外括約肌重建，控制排便效果較好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年12月～2011年12月我院收治31例肛門失禁的患者，其中，25例為先天性高位無肛術后大便失禁，6例為車禍導致會陰肛門軟組織損傷后致大便失禁。患者均在肛門失禁半年到一年后到本院施行臀大肌移植外括約肌重建術。31例患者中男性16例，女性15例，年齡3～22歲，其中3～6歲6例。術前患者均排除假性大便失禁，直腸造影及肛管直腸測壓檢查均顯示肛門括約肌功能缺失或嚴重不良，7例行肛門括約肌肌電圖檢查發現明顯異常。

1.2 方法 31例大便失禁的患者均實施雙側臀大肌移植外括約肌重建術，手術采取在雙側臀大肌下緣各游離一條寬約3cm、厚約2cm的帶蒂肌瓣，使兩肌瓣在直腸前后方環繞，并在不同高度環繞，使直腸遠端形成絞鎖式關閉[2]，所以還需要對肌肉進行訓練才能達到良好的控便。術前經過充分的腸道準備，肛管直腸測壓，心理護理，術后積極預防切口感染，做好肛周皮膚護理，擴肛及肛門排便功能鍛煉。術后2周開始堅持6個月嚴格門診康復治療，包括：培養良好的飲食及排便習慣，擴肛、肛門直腸生物電反饋刺激治療及臀大肌收縮功能訓練。并于手術后6個月、1年復查門診肛門直腸測壓檢查。1年后每2年門診復查肛門測壓、肛管內超聲及動態排便造影檢查。

1.3 結果 采用Templeton等[3]提出的先天性肛門直腸畸形術后遠期排便功能評分法，本組患者均術后隨訪1年以上，大便失禁的情況均較術前明顯改善。目前有16例患者仍堅持門診隨訪，電話及信訪者6例，其余因地址及電話變更失訪。隨訪率為70%。術后2例患者發生直腸傷口瘺，1例對癥處理后自愈，1例結腸造瘺后傷口愈合。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前與患者及家屬進行溝通，向患者及家屬講解所患疾病發生的原因、治療方法、護理要點、影響手術效果的因素、可能出現的并發癥及不適，使其對肛門失禁有正確的認識，積極配合手術治療，對手術后可能出現的并發癥有心理準備[4]。

2.1.2 飲食護理 充分作好術前腸道準備，患兒忌粗纖維食物。營養不良的患者增加蛋白質，改善營養狀況。

2.1.3 腸道準備 患者入院后每日清潔灌腸，排除腸道積糞。灌洗液為生理鹽水，水溫38～41℃，1次／d，灌入量100ml／kg，注意每次灌入量和排出量基本平衡。術前3d常規口服甲硝唑、慶大霉素，抑制腸內細菌，減少術后感染的機會。術前1天及術晨行清潔灌腸。

2.1.4 會陰護理 由于患者長期大便失禁，會陰及肛周皮膚可能會出現糜爛。入院后教會患者及家長每日清洗會陰部，用溫鹽水清洗肛周皮膚每日2次，肛周皮膚有感染者，給予2%～3%溫鹽水坐浴，坐浴后局部可給予5%艾力克涂擦，改善局部皮膚糜爛的狀況。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 讓患者有安靜舒適安全的環境，讓親人陪護在身邊，使患者有安全感。術后予鎮痛泵持續運用，緩解傷口疼痛。

2.2.2 傷口護理 術后給予俯臥位，避免傷口受壓及影響傷口血液供應，也可防止糞便污染手術切口，48h后拔除引流管。傷口有滲出或大便污染時需及時更換敷料。術后按醫囑給予抗生素，保持傷口周圍皮膚的清潔干燥，床旁備護理盤，肛門有分泌物及大便流出時，及時用生理鹽水棉球擦洗干凈，以預防傷口感染。根據患者情況，術后第3天可開放傷口，給予局部物理治療，采用紅外線治療，每次20min，每天2次，使局部皮膚保持在38℃左右，促進局部血液循環。術后第5天可給予2%～3%的鹽水坐浴，每天2次，以減輕組織水腫，促進傷口的愈合。

2.2.3 飲食護理及營養支持 術后早期排便會導致瘺口復發和傷口感染，一般術后安置胃管3d，禁食期間，予靜脈補充營養。胃管拔除后少量進水，隨后改為無渣流質飲食－半流質飲食－軟食，術后1周進普食。營養攝入不佳的患者，增加口服營養素的補充。

2.2.4 肛門護理 （1）術后用支被拱架，患者雙腿分開，暴露肛門創面，便于肛門護理；（2）排便后及時用生理鹽水清洗糞便，注意觀察肛周有無滲血、紅腫、膿性分泌物等感染征象。清洗后用5%艾力克擦拭肛周；（3）術后一周用2%～3%溫鹽水坐浴，每天2～3次，每次15～30min，持續半個月至一個月。皮膚可涂氧化鋅軟膏保護。

2.2.5 預防肛門狹窄 術后需常規擴肛，防止吻合口疤痕攣縮引起狹窄及直腸下端肛門狹窄。術后2周開始擴肛。每天擴肛1～2次，每次15～30min，持續半年至一年。術后前3個月每天擴肛1～2次，3個月后隔日擴肛1次，半年左右即可停止。在操作過程中，動作要輕柔，防止用力過猛引起出血及穿孔。教會家長定期擴肛，先用小指為宜，逐漸增加手指粗度。也可使用擴肛器進行擴肛，但增加了一定的費用，擴肛器需要定期更換，所有患者都需定期回醫院復查，校正擴肛的方法，檢查擴肛的效果。

2.2.6 功能訓練 包括臀大肌功能訓練及肛門排便功能鍛煉。由于患者術前沒有正常排便經驗，對排便控制能力差，所以及早進行肛門功能鍛煉，對減少術后并發癥非常重要。術后10d開始肛門功能排便鍛煉。年齡較小的患兒由于不配合，可采用手指捏肛法，刺激肛門周圍皮膚，使其引起縮肛和提肛鍛煉，每次做10～20個動作，3次／d。本組患者鍛煉1個月后，大便失禁次數減少，6個月后排便次數為1～3次／d。養成定時排便習慣，注意避免腹內壓增高，引起黏膜脫垂。較大患兒需加強臀大肌功能訓練，使臀大肌能夠完全代替肛門括約肌。做提肛訓練，可教患者自己收縮肛門，并堅持長期訓練，持之以恒，可使重建肌肉強健而有力。

3 討論

肛門失禁是先天性高位肛門閉鎖手術后的并發癥之一。本組資料顯示，對臀大肌移植外括約肌重建手術的患者，手術前重視腸道準備和心理護理；術后除常規護理外，注意營養支持，加強傷口護理及肛門護理，肛門排便功能鍛煉也尤為重要。圍術期周到細致的護理不僅是手術成功的重要保證，同時可促進患者早日恢復。本組患者術后短期內控便效果不理想，伴隨臀大肌收縮功能鍛煉及生物反饋治療，能明顯改善部分大便失禁患者的生活質量。

在患者的治療過程中，心理護理極為重要，精心、細致、周到、體貼的護理，能減輕病人及病人家屬心理負擔，減少或消除患者術后不必要的并發癥，提高患者的生活質量，讓患者早日康復回歸社會。

[1]佘亞雄，童爾昌.小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，1997：166.

[2]王果，瀋少川.小兒外科手術圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，1995：243－255.

[3]Templeton JM，Ditesheisn JA.High imperforate Anus aquntitative results of long term fecal conti nence[J].Pediatr surg，1985，20：645.

[4]徐艮有，陳江誼，古愛香.先天性肛門閉鎖手術期患者家屬焦慮心理調查及護理[J].國防醫藥衛生導報，2007，13（14）：156－157.