舒適護理在無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

徐巧仙

（浙江省武義縣中醫院，浙江 武義321200）

舒適護理是一種整體的、個性化的、創造性的有效護理模式，它使人在生理、心理、社會、心靈上達到最愉快的狀態，降低不愉快的程度[1]。無創正壓通氣（NIPPV）因不需要建立有創的人工氣道而進行輔助通氣，從而避免了有創通氣的并發癥，減少機械通氣相關肺炎（VAP）的發生，保留了正常的生理功能，患者仍保留呼吸道防御功能和自主咳嗽能力，也能說話，同時又縮短了機械通氣和住院時間，減少醫療費用和護理時間。但在臨床使用過程中，常常因各種原因導致效果不佳甚至失敗。其中最常見的原因是患者感覺不舒適而不能耐受。我們針對12例因COPD引起呼吸衰竭的NIPPV患者出現的不適，運用舒適護理，使患者克服或減輕各種不適，NIPPV治療過程順利，縮短了患者上機時間。

1 臨床資料

2010年10月～2012年4月，我科收治的慢性阻塞性肺疾病患者中應用無創呼吸機共12例，其中男性7例，女性5例，年齡42～72歲。應用無創呼吸機2～14d，間斷應用呼吸機11例，1例為全天應用。1例患者放棄治療自動出院，1例患者病情惡化死亡。采用調查詢問的方法，對接受NIPPV的患者逐個詢問，了解其存在的不適感覺。結果心理緊張、恐懼（首次上機），感覺不適11例；咳嗽、咳痰、說活、飲水進食不便7例；鼻梁、頰部壓痛，皮膚損傷2例；呼吸道干燥2例；鼻梁根部漏氣刺激雙眼1例；腹脹1例。

2 舒適護理

2.1 心理護理

2.1.1 上機前耐心宣教鼓勵配合，減少人機對抗

初次使用無創呼吸機的患者，加上陌生的環境，大多數存在有焦慮、急躁等負性心理，護理人員應以熱情的態度、親切的笑容、詳細地為患者講解無創呼吸機通氣的目的、方法、治療過程中如何配合、可能出現的情況，創建良好的心理環境，使患者減輕緊張、恐懼等心理壓力，達到主動配合的目的。根據患者不同的情況采取不同的心理護理，給予理解、同情、關心體貼，鼓勵其家屬配合，盡量降低患者的心理壓力，使其積極配合治療。在護理過程中，與患者建立互信關系，調動患者的主觀能動性，樹立戰勝疾病及堅持治療的信心，配合機械通氣，減少人機對抗，積極配合醫護人員的治療。

2.1.2 由于機械通氣造成患者不能自由說話和由此導致的溝通障礙，可引起患者的心理不適，如患者想了解病情、表達他們的需要等，特別是在機械通氣期間想說話及與醫護人員溝通等，我們要做好疾病宣教，告訴患者一些有關病情、治療的信息；仔細觀察病情，關心患者，了解患者的個性和特點，及時了解其心理及生理需要，消除由溝通障礙引起的焦急和無助。在無創呼吸機治療中，與患者建立非語言交流渠道，患者戴面罩而影響語言交流，教會患者與醫務人員交流的具體方法，如擊掌、打手勢、點頭、搖頭或傳呼器呼喚醫務人員等方法，使患者感到安全。

2.1.3 正確認識患者的交往需求，介紹相似成功病例給患者；病情穩定的通氣患者，可允許患者家屬陪伴；指導家屬給予患者充分的支持；加強醫患、護患溝通，建立和諧的醫患關系，增加患者安全感、信賴感。

2.2 環境的護理 為患者營造一個安靜，光線及溫度適宜的就醫環境。重視設備、裝飾的舒適性，被褥、床墊、枕頭柔軟整潔，汗濕及污染的物品要及時更換，避免患者受到感官刺激。病房里呼吸機工作及報警聲音、監護儀報警聲等，對患者是種不良刺激，應注意合理設置報管上下限，以免對患者患者造成更多的不適。另外，還應注意患者身上各種管道的不適，特別是球管、呼吸機管道等，每個翻身動作都注意避免擺動或牽拉。注意患者冷暖不適，根據皮溫、室溫情況加減蓋被。

2.3 操作護理

2.3.1 盡量減少治療中的不舒適感，使用呼吸機前，準確測量患者呼吸、脈搏及血氧飽和度，選擇適合患者的通氣模式，按對照表參考值來選擇IPAPmax，升壓時間500～900ms，打開濕化器，無創呼吸機運轉正常時連接面罩。要注意觀察患者的感受及主訴，在第1h要守護在患者身邊，每5～10min調節參數1次，特別是IPAP，直至感到舒適止（保證血氧飽和度在90%以上），并注意檢測漏氣鏈及潮氣量。

2.3.2 保持氣道通暢，做好清理呼吸道分泌物的護理。吸痰痛苦的主要原因是憋氣及惡心。患者的氣道有痰時亦有憋氣的不適，清除痰液是消除此不適的方法，但吸痰前要向清醒的患者解釋清楚，取得配合。吸痰應選擇大小合適、柔軟的吸痰管，吸痰時壓力不要太大，每次吸痰時間不宜超過15s，為了防止或減輕吸痰時出現憋氣和低氧血癥，吸痰前后給予純氧吸入1～3min，并注意觀察患者心率、SpO2的變化。更要注意患者的面部表情、四肢的動作所表現的痛苦程度，做為判斷患者缺氧和停止吸痰的參考指標。衰竭患者首選鼻罩通氣，張口呼吸或重癥呼衰的患者應選鼻面罩。病情穩定后可換用鼻罩通氣以增強耐受性。因BiPAP呼吸機內置自動漏氣補償系統，即便存在一定程度的漏氣，呼吸機本身可自動調節流速，維持設定的壓力。因面罩與皮膚的接觸小宜過緊，讓患者躺下后閉口平靜呼吸，頭向兩側轉動，感覺舒適，固定帶松緊程度以能容納2個手指為宜。

2.4 臥位的護理 機械通氣患者長期臥床，常有體位不適感。對清醒的患者要詢問其體位是否舒適，協助患者取舒適體位，重癥患者每2h翻身叩背、每日用溫熱水擦洗皮膚1次，以預防壓瘡的發生。每變換一次體位都要注意患者是否真正舒適，給予軟墊墊好，保持肢體的舒適。協助患者翻身時，要先理順各種管道后翻身，并協助患者活動肢體、被動按摩或坐起。根據患者的需要適時調整床頭的高低，以利于患者呼吸，防止肺部感染。

2.5 預防并發癥的護理

2.5.1 減輕壓痛，預防壓傷 （1）減輕鼻梁、頰部壓痛，避免皮膚損傷，選擇合適的鼻／面罩；（2）在連接鼻面罩時，在鼻根部、鼻翼兩側皮膚各墊一塊小棉片，枕部可墊一塊治療巾或手帕，以減少頭發滑動影響鼻面罩固定；（3）經常了解患者的感受及觀察皮膚的受壓情況。

2.5.2 避免胃腸脹氣 （1）輕癥的患者或配合良好的患者首選鼻罩通氣時，指導清醒的患者閉口呼吸。重癥患者使用鼻面罩時，需在病情穩定后選用鼻罩通氣；（2）使用鼻面罩時，給予適當的吸氣壓（IPAP）。患者耐受約20min后逐漸增加，至患者感覺最舒適的通氣壓力（0.18～1.96kPa）；EPAP（0.29～0.5kPa）。面罩內壓力不應＞2.45kPa；（3）對不協調的患者可調節壓力上升時間以增加人機協調及舒適度；（4）必要時可予插胃管減壓。

3 討論

無創正壓通氣技術的廣泛應用為慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭治療提供了有利手段。但很多患者由于感覺不舒適而不愿接受無創呼吸機通氣治療。舒適護理是一種整體的、個性化的、創造性的、有意義的護理模式，是人文關懷的具體體現，讓患者身心處于最佳狀態，更好的配合治療。它通過對護理活動和舒適的研究，使患者在心理、生理、社會交往等方面達到愉快的狀態或縮短、降低不愉快的程度，使患者身心處于最佳狀態，以便更好地配合治療，減少并發癥，促進早日康復。因此，護理人員應以患者的舒適為護理的重點，強調護理人員除目前的護理活動外，還應加強對患者舒適護理方面的研究，使我們的護理更加注重患者的舒適和感受。使機械通氣順利進行，達到治療的目的，從而能減少人機對抗，縮短機械運氣時間。

[1]張憲，朱光君.舒適護理與實踐研究[J].護士進修雜志，2001，16（6）：409－410.