食道吻合口瘺病人行空腸營養的護理體會

毛辰蓉

（江蘇省蘇州市立醫院本部心胸外科，江蘇 蘇州215002）

食道癌根治術后，最嚴重又最常見的并發癥是吻合口瘺。目前，食管癌根治術中，較多采用頸、胸、腹“三切口”方式和頸、胸“二切口”方式，因此，常見的吻合口瘺為頸、胸腔內吻合瘺。食管癌病人大多術前存在不同程度的營養不良，術后一旦并發吻合口瘺，由于大量消化液丟失伴隨營養物質的丟失，加之禁食，出現神經內分泌系統紊亂及炎癥介質分泌增加，導致高分解代謝，可迅速引發機體營養不良及免疫功能下降，使機體無足夠的能量、氮源及其他營養素等來修復組織，對外界病原微生物侵襲的抵抗力亦減弱。有研究[1]認為，如不能及時給予營養支持，將發生嚴重器官功能衰竭，使死亡率上升。2010年1月～2012年9月，我們對19例食道吻合口瘺病人給予腸內營養（EN）支持治療，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年1月～2012年9月行食道癌根治術后并發吻合口瘺病人19例，男14例，女5例，年齡43～78歲，平均60.4歲，其中頸部吻合口瘺7例；胸部吻合口瘺12例。頸部吻合口瘺7例患者全部愈合；12例胸部吻合口瘺的患者死亡2例，其余10例愈合，死亡率10.5%。出現吻合口瘺的19例患者均留置空腸營養管，行空腸內營養9～50d，平均15.7d。

1.2 營養支持途徑 采用北京佰通公司生產的14號喂養管（外徑0.5cm、長140cm），病人行X線透視證實鼻腸管頭端到達屈氏韌帶遠端20cm處。

1.3 營養種類 根據病人的年齡、身高、體重、白蛋白水平、水電解質、酸堿狀態、腸功能情況，確定營養液及用量。對胃腸道消化功能正常的病人，給予整蛋白配方制劑能全力，糖尿病病人使用瑞代。對胃腸道消化功能不全的病人，采用序貫腸內營養治療，首先給予短肽型腸內營養制劑，如維沃、百普力等，逐步過渡到胃腸功能完整后，提供含有多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養。

1.4 營養液的輸入 經鼻空腸置管喂養優點在于因導管通過幽門進人十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發生率降低，病人對EN的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。因此，我們遵循由慢到快、由少到多、由低到高，循序漸進的原則，第1天給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水250ml鼻飼，如無不良反應再給予腸內營養液。根據中國重癥加強治療病房危重病人營養支持指導意見（2006），重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則83.6～104.5J／（kg·d）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加125.4～146.3J／（kg·d）（C級）。因此，初始使用以25～50ml／h輸入，6～7d增至1 500～2 000ml。我們使用佰通公司生產的營養泵24h勻速泵入，溫度設定38℃，有助于病人對EN的耐受。

1.5 結果 本組出現吻合口瘺的19例患者均留置空腸營養管，行空腸內營養9～50d，平均15.7d。頸部吻合口瘺7例全部愈合，12例胸部吻合口瘺患者，2例死于多臟器衰竭，其余10例愈合，死亡率10.5%。

2 護理

2.1 選擇合適的體位 病人在接受腸內營養時最好采取半臥位，床頭抬高30°～45°，一方面半臥位可以減少腸內營養造成的腹脹癥狀，另外，對吻合口瘺的病人，采取半臥位可以便于頸部滲液、胸液的引流，減少瘺口處的感染。在半臥位期間，應加強尾骶部皮膚的觀察，適當變換臥位，防止皮膚壓瘡的發生。

2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.1 胃腸道反應 引起胃腸道反應與對營養液不適用、營養液被污染、輸注速度過快、溫度過低、營養液高滲等有關[2]。由于腸內營養液含有糖類和蛋白質等，是細菌生長繁殖的良好培養基，因此，營養液的配制、輸注應該嚴格無菌操作，使用專用的營養泵及導管，并24h更換一次。營養液注明開啟時間及結束時間，開啟后使用時間不得超過8h。每班評估患者腹部癥狀，觀察大便的次數、性質及量。每班需確定營養管位置，空腸營養管位置的判斷不同于胃管，判斷胃管位置可以通過抽取胃液、聽氣過水聲等方法來判斷胃管是否在位，空腸營養管的判斷，我們采用pH試紙測試酸堿度來判斷，胃液的pH值在0.9～1.5，腸液的pH值8.4。另外我們在每根營養管距離鼻尖10cm處都會粘貼管道標識，每班認真交接管道刻度，判斷有無管道脫出。必要時行X線檢查，發現位置改變及時調整。19例患者中6例在喂養初期出現不同程度的腹脹、腹痛、腹瀉，按照2006版中國重癥加強治療病房危重病人營養支持指導意見，對EN耐受不良（腹脹、嘔吐）的病人，我們給予鼻飼促胃腸動力藥物后癥狀緩解，1例出現腹痛、腹瀉的病人暫停EN，對癥治療后，重新開始EN無明顯不適。

2.2.2 堵管 與鼻腸管沖洗不充分或不及時、注入有渣溶液或藥物、營養液溶解不充分或濃度過高有關。因此，每次輸入營養液前后都應先輸入20～30ml的溫開水，持續滴注者間隔4～6h沖洗胃管一次，口服藥物應該充分磨碎后再注入，使用前充分搖勻腸內營養液。本組患者未發生一例堵管。

2.2.3 高血糖 合并食道吻合口瘺的患者，每天常規監測血糖4次，分為清晨空腹、鼻飼2h后、鼻飼8h后及9Pm，及時了解相關指標的檢查結果是否正常，以便及時作出相應調整。本組19例患者，原有糖尿病病史3例，行腸內營養后出現血糖波動5例，該類患者選擇低糖高脂配方的腸內營養液，同時結合鼻飼降糖藥及使用胰島素后，血糖均能控制在理想水平。

2.3 口腔護理 患者因為長期禁食，口腔分泌物減少，加上鼻胃管的刺激，容易引起口腔潰瘍，鼻腔干燥，所以需要每天進行口腔護理2～3次。如患者長期使用抗生素，要注意觀察口腔有無念珠菌感染，一旦發生即使用4%碳酸氫鈉溶液漱口。鼻腔溫開水輕輕擦拭，每天2次。

2.4 心理護理 由于吻合口瘺患者病情危重、病程長，往往產生恐懼悲觀心理，患者在精神上承受很大壓力，從而影響遵醫行為。所以在實施腸內營養前應與患者進行良好地溝通，并根據具體情況進行心理疏導和健康指導，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療護理。

3 討論

吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥，一旦出現吻合口瘺，立即確立有效地治療和護理，能降低本并發癥的死亡率。有研究表明[3]，小腸蠕動、消化吸收功能在術后幾小時即開始恢復。長時間靜脈營養可導致腸黏膜萎縮，黏膜組織再生不良，腸道消化酶的活性下降。而早期腸內營養可增加消化道血液流量，促進腸蠕動，改善腸黏膜的屏障功能。營養支持對治療食管吻合口瘺十分重要。積極有效的營養支持可改善病人的營養狀況，增強機體免疫力，為病人順利渡過吻合口瘺早期內穩態失衡和嚴重感染階段提供有力的物質基礎，從而提高吻合口瘺的愈合率。因此，為病人實施正確的空腸內營養治療，對食道吻合口瘺病人至關重要，做好全程持續動態監測，預防或減少并發癥，能促進病人早日康復。

[1]黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫出版社，1995：107.

[2]康春妹，林明芳，謝家泰，等.重型急性胰腺炎腸內營養21例觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（5）：44.

[3]劉俊，夏強.胃癌術后膳食纖維和早期腸內營養與消化道并發癥的關系[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（3）：223－225.