一例腫瘤病人PICC置管并發對側上肢靜脈血栓的觀察與護理

楊金紅 高迎香

（山東濰坊市人民醫院腫瘤科，山東 濰坊261041）

目前，PICC已廣泛應用于腫瘤病人，在預防藥物滲出、減輕血管損害的同時，其并發癥尤其靜脈血栓的發生愈來愈引起業內的重視，但留置PICC的腫瘤患者合并對側肢體靜脈血栓的病例未見報道。我院于2011年7月收治一例小細胞肺癌合并腦轉移一年余，來院化療的患者。患者入院后給予右側貴要靜脈置入PICC導管進行化療，患者入院第10天，左上肢腫脹及胸悶、憋氣明顯，行肺動脈造影，確診為右肺下動脈栓塞?，F將對此例患者的觀察及護理報告如下。

1 病例介紹

患者男，46歲，診為小細胞肺癌合并腦轉移1年余，有糖尿病及高血壓病史3年，已行多療程放療、化療，因病情進展，于2011年6月5日入我科擬行化療。入院時神志清，精神好，頭痛、頭暈，咳嗽、咳白色粘痰，四肢活動自如，KPS評分[1]80分。入院后給子降顱壓、化痰止咳等處理，6月13日行PICC置管，選擇右側貴要靜脈，一次穿刺成功，置入52cm，X線透視定位導管末端平胸骨右緣第3前肋上腔靜脈下段。在穿刺點上方沿貴要靜脈走向貼安普貼預防靜脈炎。每天觀察右上臂，無紅腫熱痛，臂圍無異常。6月14日開始應用伊立替康300mg，d 1（第1天）加卡莫司汀125mg d 2～4（2～4d）方案化療一周期，6月27日出院。居家期間每周在我院PICC門診維護一次，無異常。為行下周期化療，于7月4日再次入院。入院后因出現Ⅲ度骨髓抑制，給予粒細胞集落刺激因子治療。7月14日晨，患者出現PICC置管對側即左前臂尺側疼痛不適，局部壓痛明顯，略腫，局部皮溫略高，疑為肌纖維炎，局部外涂雙氯芬酸二乙胺軟膏，疼痛略有減輕。次日下午患者自覺訴左上肢疼痛較前加重，腫脹亦加重，腫至上臂下1／3處，局部皮膚紅，皮溫高。立即行左上臂彩超檢查，示左貴要靜脈血栓形成。請血管外科會診，建議患肢制動，適當抬高患肢，低分子肝素鈣4 100U皮下注射，每12h一次，口服馬栗種子提取物0.3g每天2次。次日晚患者訴胸悶憋氣，行肺動脈造影檢查，示右下肺動脈栓塞。請血管外科會診，考慮患者小細胞肺癌腦轉移1年余，且體質差，放置濾器危險性較大，風險較高，建議繼續抗凝治療，將低分子肝素鈣加至8 200U每12h一次，皮下注射，于1周后加用華法林2.5mg每天1次，根據INR（國際標準化比值）調整華法令用量，使之保持在2～3之間。密切觀察病情變化，加強各項護理措施，未再出現胸悶、憋氣，左上肢疼痛、腫脹漸消失。一月后肺CTA示患者右下肺動脈未見明顯充盈缺損，左上肢靜脈彩超示：左側貴要靜脈血流暢通。繼續口服華法林2.5mg每天一次、腸溶阿司匹林0.1每天一次?；颊叱鲈汉笥侄啻稳朐盒谢?，未再發生血栓栓塞。

2 觀察與護理

2.1 急性期護理 血栓形成后1～2周栓子極易脫落，因此患者須絕對臥床7～14d，嚴禁左側臥位，并抬高患肢20°～30°，以促進血液回流。開始病人不習慣床上大小便，堅持下床上廁所。耐心解釋，講明下床活動會使血栓脫落，脫落的栓子會堵塞腦血管甚至肺主動脈，引起嚴重后果。嚴禁冷熱敷，由于熱敷促進組織代謝，增加耗氧量，對患者無益；冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側肢循環。避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多吃新鮮蔬菜，多飲水，保持大便通暢。PICC封管液平時為0.9%氯化鈉注射液，血栓急性期改為用250U／ml的肝素鹽水封管[2]，以免堵管。

2.2 PICC置管肢體的護理 患者系肺癌晚期，血液處于高凝狀態；PICC的置入占據了右側上肢血管的空間；加上急性期的臥床限制了病人的活動。以上高危因素的并存使右側上肢也極易發生血栓。囑病人嚴禁壓迫右側肢體，因亦不能左側臥位，故只能平臥。指導病人經常進行握拳、旋腕及抬臂等活動?；颊哂懈哐獕翰∈罚瓒〞r檢測血壓，但兩側上肢均不能加壓捆綁，專門為患者準備腕式血壓計。

2.3 心理護理 患者本來對癌癥感到恐懼，血栓的出現更增加了其心理負擔，急性期需絕對臥床亦讓其緊張，同時又擔心影響化療效果，因此，恐懼和焦慮嚴重。護士應主動與病人及家屬交流，耐心講解血栓發生的過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，介紹治療成功的病例，使患者對治療心中有數，保持良好的心境，積極配合治療和護理。

2.4 病情觀察 每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄，及時判斷治療效果?；颊叽_診靜脈血栓后第2天的夜間出現一過性胸悶，血壓140／90mmHg，血氧飽和度93%左右，心電圖檢查未見心肌缺血，疑肺栓塞可能。給予高濃度持續吸氧，密切觀察病情變化。次日晨胸悶加重，立即行肺CTA檢察，示右下肺動脈栓塞。請血管外科會診，建議放置靜脈濾網，家屬及患者拒絕放置。繼續抗凝治療：將低分子肝素鈣加至8 200U，皮下注射，每12h一次，一周后加華法林2.5mg，口服，1次／d，二者轉換過程中重疊使用3d，同時口服腸溶阿司匹林、靜滴丹參注射液。應用低分子鈣期間，每周檢測血小板計數1次，觀察出血現象，如牙齦出血、皮下瘀斑、黑便、鏡下血尿、注射部位血腫等?？诜A法林期間，每周檢測凝血常規，INR控制在2～3之間?；颊哂刑悄虿〔∈?，定時檢測血糖變化。

3 體會

據報道[3]，惡性腫瘤患者發生血栓的危險性比普通人高7倍。腫瘤本身是血栓形成的危險因素，腫瘤細胞可直接活化凝血系統，促進血栓形成，或通過與機體細胞相互作用而產生或表達促凝血因子；腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透因子而損傷內皮細胞[3]。其中，血液腫瘤的危險性最高，其次為肺癌和胃腸道腫瘤患者。有研究表明[4]，糖尿病是靜脈血栓的獨立危險因素，其發生機制可能與損傷的血管內膜和固有的凝血酶原狀態有關。本例患者系肺癌晚期且合并糖尿病、高血壓，屬血栓高危人群。右側上肢留置PICC后，護士指導其避免右側臥位，以免血管受壓影響血流?；颊咚邥r習慣左側臥位，且喜歡將上臂屈肘枕在頭下，這一姿勢嚴重影響左側上肢血液循環，導致本來就處于高凝狀態的血液形成血栓。據報道[5]，腫瘤患者一旦發生血栓，其治療與普通的血栓治療相比，存在以下特殊性：（1）惡性腫瘤并血栓形成如果應用溶栓治療，可能增加腫瘤細胞發生侵襲和轉移的風險，需十分謹慎；（2）惡性腫瘤病灶處易發生出血，如進行抗凝治療，發生出血的可能性將增大，因此，抗凝治療需加強實驗室檢測；（3）腫瘤患者呈持續性高凝狀態，血栓易復發，其抗凝治療需長期維持。

此病例提示我們：惡性腫瘤病人血液往往呈高凝狀態，PICC置入早期，患者因緊張心理，會約束肢體活動，使血流減慢，從而誘發血栓。血栓的發生并不僅限于置管側，不管哪側肢體出現腫脹等癥狀，首先要盡早行B超檢查確診。早發現早處理是預防嚴重血栓事件的關鍵；發生血栓后積極治療和采取恰當的護理措施可取得滿意效果。本例患者是血栓高危人群，假如從置管前就對其進行全程系統的風險評估，并進行預見性護理干預，或許能有效避免靜脈血栓的形成，從而減輕對病人造成的痛苦及對治療造成的負面影響。

參 考 文 獻

[1]周際昌.實用腫瘤內科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2003：3.

[2]張玉霞，王心迎，王如美，等.三種PICC封管液肝素濃度效果觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17（10）：75-76.

[3]王惠杰，張湘茹.惡性腫瘤與血栓性疾病[J].癌癥進展雜志，2006，4（1）：39-46.

[4]Fonseta V，Desouza C，Asnani S，et al.Nationnal Nontraditionnal Risk Factors for Cardiovascular Disease in Diabetes[J].Endocr Rev，2004，2（1）：153-175.

[5]王愛芬，呂曉東.惡性腫瘤合并血栓栓塞性疾病22例臨床分析[J].腫瘤學雜志，2011，17（4）：303-304.