氨甲環酸降低人工全膝關節置換術后失血量的有效性及安全性:前瞻性RCT研究

姚舒馨,姚建鋒,馬建兵,李 輝

(西安交通大學附屬紅會醫院,陜西西安,710054)

據統計,美國2005年接受TKA手術者約50萬,到2030年將增加至348萬[1]。由于TKA術后失血量較大,高達67%的患者需要自體或異體輸血[2],這意味著更高的醫療花費和更長的住院時間。因此,控制TKA術中、術后失血量具有重要的意義。氨甲環酸(TA)是一種強效纖溶抑制劑,通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合點抑制纖溶酶原,阻斷纖溶作用,在骨科手術如脊柱側彎矯形等方面應用廣泛[3],但該藥應用時又有增加血栓形成的風險。本研究設計了一項前瞻性、隨機、雙盲、對照實驗評估TA用于TKA的安全性及有效性,現報告如下。

1 資料與方法

選取2011年5月—2011年12月本院收治的行單側TKA的骨關節炎患者46例,排除有貧血、出血性傾向及血栓形成傾向的患者。所有患者均知情同意并簽字。藥物治療通過西安市紅十字會醫院倫理委員會批準。隨機采用區組隨機法,以保證實驗組與對照組患者病例數相當。

手術假體全部采用后穩定型骨水泥固定人工膝關節,手術由同一組醫師完成,采用髕旁內側關節囊入路。在切皮前上氣囊止血帶,壓力為50 Kpa,手術完成后松止血帶。所有患者均未進行髕骨置換而給予髕骨面修整。實驗組松止血帶前15 min給予1 g氨甲環酸(貝瑞寧,重慶萊美藥業)靜脈滴注,相同劑量于術后3 h再次給藥;對照組均于相同時間給予同等體積的生理鹽水。2組患者術后均常規放置引流管,且術后均夾閉2 h,術后48 h拔除引流管。術后8 h口服利伐沙班10 mg,以后1次/d維持至患者術后10 d出院。術后1、3、5 d復查血紅蛋白,低于90 g/L者給予輸血治療。術后第9天安排患者行雙下肢深靜脈彩超觀察深靜脈血栓形成情況。

血紅蛋白及血細胞比容及失血總量數值:所有患者術前及術后1、3、5 d均行血常規檢查,對術后血紅蛋白數值低于90 g/L的患者予以輸血治療,分別記錄2組中的輸血患者數。根據以下公式計算失血總量[4],具體方法如下:術前測量所有患者的身高和體質量,并據此計算出血容量,繼而結合血細胞比容估算出失血總量。BV=k1×H3+k2×W+k3。其中BV是患者的術前血容量(L),H是身高(m),w是體質量(kg);常數項男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833?；颊叩募t細胞總丟失量按下列方法計算:BLoss=BV×(HcT術前-HcT木后)。如果有輸血,需將輸血量加上。

顯性失血量:根據術中麻醉師估算的術中失血量與術后引流量之和計算,即顯性失血量=術中失血量+術后引流量。

深靜脈血栓發生率:于術前及術后第9天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查,術后3月電話隨訪詢問肢體腫脹等深靜脈血栓相關癥狀。深靜脈發生率=DVT(+)數/總人數。

2 結 果

總失血量方面,術后實驗組總失血量為(718±352)mL,對照組失血量為(1778±659)mL,2組比較差異有統計學意義(P=0.004)。顯性失血量方面,實驗組顯性失血量為(171±152)mL,對照組引流量為(388±274)mL,2組比較差異有統計學意義(P=0.03)。深靜脈血栓發生情況,46例患者中共發生DVT1例,患者系對照組,術后7 d的B超發現,無明顯后遺癥。

3 討 論

TKA手術需要干燥的骨面以便于骨-骨水泥-假體界面的結合,所以需要使用止血帶,但止血帶的使用會激活纖維蛋白溶解系統,從而導致患者術后繼續失血。由于 TKA術后失血量較大,高達67%的患者需要自體或異體輸血[2],這意味著更高的醫療花費和更長的住院時間。因此,控制TKA術中、術后失血具有重要的意義。

氨甲環酸是賴氨酸的合成衍生物,和纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性,可使纖溶酶原的賴氨酸結合位點飽和,阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用,纖溶酶雖繼續形成,但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結合,阻止纖溶酶將纖維蛋白降解,從而達到止血的作用,在骨科手術如脊柱側彎矯形等方面應用廣泛[3-5]。

Benoni[6-7]發現松止血帶前靜脈滴注氨甲環酸可降低膝關節置換術后的失血量,并可明顯降低輸血需求。CRASH-2研究[8]利用多中心納入20211例出血明顯的創傷患者,通過隨機雙盲對照實驗發現TA可明顯降低術后失血相關性死亡率。Bradshaw A R等采用術前3次、術后1次口服 TA 1500 mg/次,每次間隔8 h(術前最后一次在術前2 h服用);評價術后24 h的HCT、HGB和引流量,3月后電話隨訪DVT發生率,發現TA可以顯著減低術后失血量,并不增加DVT發生。Jean Wong等于手術結束前5 min給予關節局部應用1.5或 3.0 g TA(溶于100 mL生理鹽水)發現單側TKA術后失血量在1.5g組和3.0 g組分別為1295 mL和1208 mL(平均值);術后血紅蛋白1.5 g組和 3.0 g組分別為10.0 g/dL和10.1 g/dL(平均值),明顯高于對照組的8.6 g/dL,而三者DVT發生率無明顯差異[9-10];術后經引流管2000 mg/20 mL的TA注入關節內可顯著提高Hb水平,并減輕術后肢體腫脹。Po-Chun Lin等于松止血帶前10 min靜脈給予TA,小切口TKA術后總失血量、輸血率分別為833 mL(374～1014 mL)和 4%,而對照組為分別為1453 mL(733～2537 mL)和20%,術后第2、4天HGB也明顯高于對照組。Tomohiro Onodera等發現引流管夾閉結合TA和卡絡磺鈉可顯著降低 TKA術后引流量,但并不增加DVT發生率。Shahryar Noordin等[11]發現術中使用TA可以顯著減少THR術后失血量及輸血量。

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