局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應(yīng)用及護(hù)理

鄭茹娜

（浙江省金華市中心醫(yī)院ICU，浙江 金華321000）

連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)，已成為急危重癥搶救中不可缺少的重要手段，而抗凝則是保障其順利進(jìn)行的重要條件，目前，最廣泛應(yīng)用的抗凝劑仍然是肝素或低分子肝素。但對(duì)于合并出血、存在嚴(yán)重出血傾向及圍手術(shù)期的高危出血患者，系統(tǒng)肝素抗凝可引起或加重出血，甚至威脅生命。局部枸櫞酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）由于體外抗凝效果確切，且無(wú)體內(nèi)抗凝作用，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高危出血傾向患者血液凈化最理想的抗凝技術(shù)[1]。我科2011年6月～2012年2月對(duì)25例高危出血的危重癥患者行連續(xù)性血液凈化治療中采用局部枸櫞酸抗凝法，取得了良好的效果，現(xiàn)將局部枸櫞酸抗凝法的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，其中男14例，女11例。年齡38～83歲，平均52歲。行床邊連續(xù)性血液凈化78次，均選用CVVH模式。其中腦出血伴有腎功能不全電解質(zhì)紊亂14例，多發(fā)傷4例，大手術(shù)后并發(fā)腎功能不全2例，CPR術(shù)后，呼吸衰竭1例，腦動(dòng)脈瘤，高血壓病1例，尿毒癥，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，急性胰腺炎1例，冠心病，肺部感染1例。

1.2 方法

1.2.1 血濾機(jī)型號(hào) Aquarius血濾機(jī)，濾器為HF1200.presma機(jī)，濾器為AN69。股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。

1.2.2 置換液的配方 生理鹽水3 000ml加5%葡萄糖溶液250ml加滅菌注射用水750ml加10%氯化鉀10ml加10%硫酸鎂3.2ml。5%碳酸氫鈉250ml。其中氯化鉀的量隨患者的血電解質(zhì)水平結(jié)果而隨時(shí)調(diào)整。碳酸氫鈉根據(jù)血?dú)夥治鲋衟H值及剩余堿而調(diào)整。枸櫞酸為血液保存液（Ⅰ），600ml／袋。氯化鈣（20mg／ml加NS）。

1.2.3 操作 血液凈化方法本組患者均采用CVVH治療模式。血流速度150～200ml／min，置換液速度為2 000～4 000ml／h。血濾開(kāi)始時(shí)，枸櫞酸從動(dòng)脈端輸入，速度為血流速度的1.5倍。氯化鈣從靜脈端輸入，速度為枸櫞酸的1／10。上機(jī)后每4h監(jiān)測(cè)病人體內(nèi)及濾器后鈣離子的濃度，根據(jù)鈣的濃度來(lái)調(diào)整枸櫞酸及氯化鈣的走速。其中抽取濾器靜脈端（氯化鈣輸入之前）的血鈣濃度來(lái)調(diào)整枸櫞酸的速度，目標(biāo)值為0.2～0.4mmol／L。當(dāng)鈣濃度＜0.2mmol／L時(shí)，減少枸櫞酸速度10ml／h，當(dāng)鈣濃度為0.41～0.50mmol／L時(shí)，增加枸櫞酸速度10ml／h，當(dāng)鈣濃度＞0.5mmol／L時(shí)，增加枸櫞酸速度10ml／h，并通知醫(yī)生。氯化鈣的調(diào)整速度依據(jù)病人身上抽取的血鈣濃度來(lái)調(diào)整，目標(biāo)值為1～1.2mmol／L，當(dāng)鈣濃度＜0.9mmol／L時(shí)，靜推氯化鈣10mg／kg，增加氯化鈣速度10ml／h，并通知醫(yī)生。當(dāng)鈣濃度為0.9～0.99mmol／L時(shí)，增加氯化鈣速度5ml／h。當(dāng)鈣濃度為1.21～1.4mmol／L時(shí)，減少氯化鈣速度5ml／h。當(dāng)鈣濃度為＞1.4mmol／L時(shí)，減少氯化鈣速度10ml／h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 枸櫞酸抗凝有效性指標(biāo) 濾器后血鈣的濃度可以反映抗凝的效果，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整枸櫞酸的速度，使濾器后血鈣的濃度達(dá)到目標(biāo)值。體外管路凝血情況的觀察：觀察濾器、靜脈壺等部位的凝血情況。濾器的凝血程度分為4級(jí)：0級(jí)為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血；2級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。0～1級(jí)提示抗凝有效，2～3級(jí)提示抗凝效果欠佳。靜脈壺凝血程度根據(jù)觀察分為無(wú)凝血、少許凝血與明顯凝血，如果凝血不存在為無(wú)凝血，凝血不明顯或極為輕微為少許凝血，其余為明顯凝血[3]。根據(jù)濾器及靜脈壺的凝血情況結(jié)合跨膜壓、動(dòng)脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器。

1.3.2 枸櫞酸抗凝的安全性指標(biāo) 枸櫞酸根濃度測(cè)定是最直接的方法，但非臨床常規(guī)，難以普及。一般監(jiān)測(cè)血清游離鈣的水平，正常1.0～1.2mmol／L。一般血清游離鈣的水平保持在0.9mmol／L以上，臨床上不會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀[4]。監(jiān)測(cè)pH、血鈉及碳酸氫根濃度在正常的范圍。

1.3.3 監(jiān)測(cè)血液凈化的效果 監(jiān)測(cè)治療前后血肌酐、尿素氮等濃度的變化。

1.4 并發(fā)癥的觀察與防治 枸櫞酸抗凝的主要并發(fā)癥包括容量負(fù)荷過(guò)多，低鈣血癥及枸櫞酸中毒，代謝性堿中毒，高鈉血癥等。枸櫞酸的毒性作用主要是由于在贅合鈣離子后低游離鈣血癥所致。在血液凈化過(guò)程中，每4h監(jiān)測(cè)血清游離鈣及濾器后的鈣水平。根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整枸櫞酸及氯化鈣的輸入速度。如果患者大量輸入血制品，因血液制品中含有枸櫞酸鈉，因此更需檢測(cè)游離鈣離子的濃度，并調(diào)整枸櫞酸的用量[5]。觀察患者有無(wú)口唇麻木，手足抽搐及心電圖有無(wú)Q－T間期延長(zhǎng)等變化。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，觀察患者乳酸的水平，及pH值的變化。

1.5 結(jié)果 本組患者血濾器使用時(shí)間為15.9～72h，平均為42.8h。除1例患者因乳酸過(guò)高改為無(wú)抗凝CVVH，后凝血功能好轉(zhuǎn)行肝素抗凝外，其余都達(dá)到了CVVH的預(yù)期目標(biāo)。2例患者在CBP過(guò)程中血清離子鈣低于0.9mmol／L，患者無(wú)抽蓄等臨床表現(xiàn)，查找原因發(fā)現(xiàn)氯化鈣的微泵未打開(kāi)，后通過(guò)補(bǔ)充氯化鈣后糾正。1例患者血?dú)夥治龆啻翁崾敬x性堿中毒，通過(guò)減少碳酸氫鈉的輸入量，為正常用量的1／4，后改善。無(wú)患者在CBP過(guò)程中加重出血。比較CBP前后患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，無(wú)明顯改變。

2 護(hù)理

2.1 血路管道的護(hù)理 血管通路的動(dòng)脈端接兩個(gè)三通，輸入枸櫞酸及接生理鹽水沖洗用，靜脈端接1個(gè)三通輸入氯化鈣用，各個(gè)接頭分別用膠布再次加固，防止連接脫落造成意外。上機(jī)前用注射器抽回血，在回血最順暢的方位固定血濾導(dǎo)管。上機(jī)后觀察血液在管路中的運(yùn)轉(zhuǎn)及各個(gè)輸液泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保證管路通暢，無(wú)扭曲、受壓、無(wú)脫落。置血濾管的下肢相對(duì)制動(dòng)，減少不必要的報(bào)警而中斷血泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，防止影響枸櫞酸、氯化鈣與血流速度相匹配的速度輸入。

2.2 液體的管理 應(yīng)用枸櫞酸抗凝，因枸櫞酸及氯化鈣的額外輸入，一般每小時(shí)的脫水量較大。根據(jù)CBP液體管理分級(jí)，給予二級(jí)水平管理。根據(jù)醫(yī)囑中每天的目標(biāo)脫水量而有計(jì)劃的計(jì)算及調(diào)整每小時(shí)液體的進(jìn)出量，以完成每小時(shí)的液體平衡，最終實(shí)現(xiàn)24h的液體平衡[2]。不要常規(guī)用生理鹽水沖洗管路。合理安排靜脈輸液，最好應(yīng)用輸液泵輸液，以便更精確的記錄出入量。

3 小結(jié)

正常凝血過(guò)程需要游離鈣參與，而局部枸櫞酸抗凝在血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸螯合游離鈣，當(dāng)血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣，對(duì)體內(nèi)凝血功能無(wú)影響。通過(guò)測(cè)定患者體內(nèi)游離鈣的水平來(lái)調(diào)整氯化鈣的輸入速度來(lái)監(jiān)測(cè)抗凝的安全性，通過(guò)監(jiān)測(cè)濾器后鈣離子的水平來(lái)調(diào)整枸櫞酸的輸入速度來(lái)監(jiān)測(cè)抗凝的有效性。護(hù)理上注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)的變化，維持患者體內(nèi)及濾器后鈣離子的目標(biāo)值，注意觀察枸櫞酸抗凝的相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理低鈣、代謝性堿中毒等相關(guān)臨床指標(biāo)，即可減少枸櫞酸抗凝行CBP治療的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]蘇白海，秦偉，付平，等.預(yù)沖式枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)在連續(xù)性血液凈化高危出血患者中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（2）：267－270.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：448－449.

[3]崔巍，鄧小東.枸櫞酸體外抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中的綜合效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）：1884－1885.

[4]傅芳婷，張凌.局部構(gòu)櫞酸抗凝在血液凈化治療中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)移植與血液凈化分冊(cè)，2005，3（6）：9－11.

[5]孫雪峰.持續(xù)性腎臟替代治療的抗凝方案的確立和存在的問(wèn)題[J].中國(guó)血液凈化，2008，7（9）：501－503.