16層螺旋CT對冠狀動脈疾病的診斷價值分析

寧夏回族自治區固原市人民醫院放射科（固原756000） 張定義 朱 晶 李曉惠

近年來，冠狀動脈疾病其發病率不斷上升，且發病率日趨年輕化［1］。它不僅可引起心肌缺血，心功能不全，甚至猝死；所以早期發現至為重要。選擇性冠狀動脈造影（Selective coronary arteriography，SCA）一直被認為是診斷冠狀動脈疾病的“金標準”，但由于其具有創傷性、高危險性，患者難于接受。多層螺旋CT（Multislice Computed Tomography，MSCT）以其更快的掃描速度和更薄的掃描層厚及其獨特的后處理技術，而能獲得更加清晰的圖像，清晰顯示冠狀動脈血管的起止、行程及腔內情況等。同時對顯示冠狀動脈狹窄、鈣化、粥樣硬化斑塊及支架術后評價亦具有較高的價值［2］。現對本院16層螺旋CT檢查的59例患者圖像進行分析，探討其對冠狀動脈疾病診斷中的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2009年6月至2012年2月共行16層螺旋CT冠脈造影256例，對其中的59例冠狀動脈疾病進行回顧性分析，患者年齡20～76歲，平均51.6歲；其中男38例，女21例。均系胸悶、氣促、心悸及房室傳導阻滯等原因。患者心率控制在小于70次／min下進行掃描。對異位心律、服用倍他樂克后心率仍大于70次／min、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、一次屏氣小于20s、支氣管哮喘、腎功能不全及碘劑過敏者等患者不建議使用此項檢查。

2 MSCT心臟檢查 使用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT機，采用回顧性心電門控心臟掃描模式，掃描前半小時給予硝酸甘油舌下含服，同時訓練呼吸，保證正確的吸氣屏氣方法。掃描參數：準直器160mm×0.75mm，依據體厚選擇管電壓及管電流，螺距0.2，掃描層厚1mm，掃描速度每圈400ms，掃描范圍為氣管分叉下10～15mm至膈下方20～30mm處進行掃描。掃描期間患者屏氣，掃描時間為20s。采用造影劑智能追蹤技術觸發掃描，感興趣區觸發點置于主動脈根部，閾值為180HU時啟動掃描。應用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入非離子造影劑（優維顯370）60～75ml和40ml生理鹽水，注入流率5ml／s。掃描前先以5ml／s速度注入20ml生理鹽水試針，確信連接良好。掃描過程中同步記錄心電圖。常規重建R-R間期75%時相進行觀察。若圖像質量不佳。可再重建40%、45%和80%時相。

3 圖像重組及后處理 將獲得的原始數據常規在心動周期的R波后75% 的R-R時相進行重建，若顯示不佳則選擇最佳的相位進行重建（40%、45%、80%）；重建層厚0.6mm，重建間隔0.3mm。把所得數據傳至Extended BrillianceTMWorkspace：V4.5.2.4031工作站，行多平面重建（Multi-planar reconstruction，MPR）、二維曲面重建（Curved-planar reconstruction，CPR）、容積再現技術（Volume render，VR）和最大密度投影法（Maximum intensity projection，MIP）等圖像后處理。VR圖像直觀形象的顯示了冠脈與心臟、大血管的關系。MPR及CPR技術觀察管壁及管腔情況，對于斑塊形成者測定其直徑狹窄率或面積狹窄率。

4 圖像評價分析 在CT圖像上血管顯示清晰，無管壁模糊及中斷現象者為能滿足診斷要求的血管。59例患者血管在CT圖像上均清晰顯示。由2位有經驗的放射科醫生對所獲得的圖像進行分析并作出綜合診斷。分析目標包括左冠狀動脈主干（CM），左前降支（LAD），左回旋支（LCX），對角支（D），鈍緣支（OM），右冠狀動脈（RCA），后降支（PDA）和左室后支（PLVB）等。

結 果

59例患者檢查過程順利，血管在CT圖像上顯示清晰。冠脈開口起源異常1例是右側冠脈高位開口，與主動脈壁夾角為銳角。冠脈心肌橋29例38處，大部分為前降支，共22處；其余為對角支、中間支、鈍緣支、左室前支及回旋支。冠狀動脈狹窄12例，其中輕度狹窄8例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。冠狀動脈支架置入8例患者顯示共置入支架13個，其中前降支5個，回旋支3個，對角支2個，右冠狀動脈3個，最多的1例患者置入支架3個，支架置入良好，部分支架遠端管腔輕度狹窄。冠狀動脈主干斑塊49例，其中軟斑塊18例，硬斑塊31例。左優勢型分布1例。28例行SCA檢查結果有27例與CT檢查結論一致，1例右側冠狀動脈高位開口被SCA誤診為先天右側冠狀動脈缺如。

討 論

冠狀動脈疾病臨床表現多無特異性，常因胸悶、氣促、心悸及房室傳導阻滯等原因來就診。SCA一直被認為是診斷冠狀動脈疾病的金標準，但該方法具有一定的創傷性且費用較高、并發癥多，同時只能提供造影血管的二維圖像，不能顯示與周圍結構解剖關系；另外對于異常起源的冠脈，如果插管位置不準確，常誤診為該支血管閉塞或缺如。本組就有1例右側冠脈高位開口并近端走行于主動脈壁內而SCA誤為右側冠脈缺如。16層螺旋CT由于具有較高的空間和時間分辨率，結合心電門控技術能在很大程度上彌補SCA冠狀動脈檢查的不足，不僅安全、無創，具有可重復性，而且還可多角度觀察心房、心室、心肌及其周圍血管。同時準確定量冠狀動脈狹窄程度、病變范圍以及判斷斑塊性質。文獻報導［3，4］16層螺旋CT診斷冠狀動脈疾病的敏感性為93.0%～94.5%，特異性為93.2%～98.0%。國內外得到廣泛認可。尤其是在基層醫院16層螺旋CT可成為冠狀動脈疾病篩查的主要手段。

冠狀動脈變異和畸形絕大部分不會引起相應的臨床癥狀，但有少部分會引起心肌缺血，從而產生心絞痛和誘發心肌梗死。變異主要包括冠狀動脈起源于肺動脈和冠狀動脈開口移位，而對于前者變異，在進行SCA前進行MSCT冠狀動脈造影可以減少不必要的風險。所有圖像通過不同的CT重建方法可以清晰直觀地顯示異常血管的起始和行程。正常主動脈根部是3個擴張的冠狀竇，左、右冠脈分別起自左、右冠竇的竇管嵴下方。若冠脈起自對側竇、后竇、竇底部（低位開口）、竇管嵴上方1.0cm以上（高位開口）或肺動脈，均為起源異常。常伴近段走行異常，行于主、肺動脈間者，易受壓導致心肌缺血甚至猝死。異常起源的開口常較小，且與起始部呈銳角或切線位，也易引起心肌缺血，并且此類畸形SCA檢查易漏誤診。心肌橋亦是一種較為常見的先天性解剖變異。把冠狀動脈及其分支通常走行于心外膜表面的脂肪組織中或心外膜深面，但有時動脈的某一段會穿行于心肌內，稱為心肌橋。心肌收縮時，常導致心肌缺血引起相應臨床癥狀。多發生于前降支，其余為對角支、中間支、鈍緣支、左室前支及回旋支。右側冠脈較少見［5］。由于 MSCT具有能顯示冠狀動脈與心肌的解剖關系的優勢，所以診斷會更加容易。

分析冠狀動脈狹窄時，以狹窄部位兩側相對正常管腔直徑的平均值為參照值，對狹窄程度進行定性評價。小于50%為輕度狹窄，中度為50%～75%，重度狹窄大于75%［6］。通常冠狀動脈狹窄程度大于等于50%的患者在進行運動時可誘發心肌缺血，故一般將大于等于50%的冠狀動脈狹窄稱為有臨床意義的病變。所以MSCT也以冠狀動脈狹窄程度大于等于50%為評價標準。史河水等［7］應用16層螺旋CT對冠狀動脈狹窄的評價結果診斷敏感度為93%，特異性為87%。王照謙等［8］應用16層螺旋CT對55例患者行冠狀動脈成像研究顯示狹窄大于等于50%的敏感度和特異度分別為87.5%和97.2%，大于等于75%的敏感度和特異度分別為91.6%和98.7%。Nieman等［9］應用16層螺旋CT對59例患者行冠狀動脈成像研究顯示中度或中度以上狹窄的敏感度和特異度分別為95%和86%。研究表明，在16層螺旋CT圖像能夠滿足冠狀動脈管腔評價的情況下，顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄（≥50%）的準確性很高，這有助于避免冠狀動脈正常或不需介入治療的患者做有創的造影檢查，基本能夠滿足冠狀動脈狹窄介入治療的篩選需要。本組病例冠狀動脈狹窄的診斷敏感度和特異性亦達到80%以上。所以說16層螺旋CT對冠狀動脈狹窄的顯示具有較高的準確性。冠狀動脈狹窄后，臨床治療通常用支架植入術或冠狀動脈搭橋術。而冠狀動脈支架植入術后，胸部易發生不適，此時需要我們了解胸部不適的原因。宋麗萍等［10］報道，支架植入術后1周內發生胸部不適有36.6%，6個月有22.6%。這其中有支架再狹窄，也有非再狹窄所致。因此支架植入術后鑒別胸部不適的原因對于及時準確地進行相關治療至關重要。MSCT不僅能鑒別胸部不適的原因，而且可以準確發現支架的位置、評價支架近段和遠段血管的血流。從而間接了解支架的通暢情況，同時由于其具有無創性等特點，臨床常用于冠狀動脈狹窄支架植入術后的監測和隨訪。這也是MSCT進行冠狀動脈造影的臨床應用價值正在逐漸提升的原因之一。冠狀動脈搭橋術后移植血管的通暢情況，是患者及手術醫師急切關注的。以前只能通過臨床癥狀或SCA進行評價移植后的血管通暢度，但對于無癥狀的搭橋術后患者進行血管通暢度評價，SCA為有創性檢查，患者不宜接受，也存在一定風險。而MSCT可清楚顯示冠狀動脈旁路血管形態和走向、有無閉塞和再狹窄及程度和范圍，并且能夠很好地顯示各種不同的移植血管。

在冠狀動脈疾病中，冠狀動脈粥樣硬化斑塊最為常見。16層螺旋CT由于具有較高的空間分辨率，可以顯示冠狀動脈主干及其主要分支血管近段的粥樣硬化斑塊，并且根據斑塊的密度可大致判斷斑塊的類型，能可靠地鑒別富含脂質的斑塊與富含纖維的斑塊，有可能檢出有破裂傾向的軟斑塊，對斑塊穩定性的評價有一定幫助［11］。從而可以間接地對冠狀動脈疾病的危險性做出評價。常以CT值80HU為中間值，大于者為硬斑塊；小于者為軟斑塊。硬斑塊性質比較穩定，相對軟斑塊不易破裂，但由于鈣化斑塊占據血管腔，致使血管狹窄而產生相應癥狀。胡秀華等［12］認為大部分硬斑塊表現為輕度狹窄，其狹窄程度與斑塊特點關系較密切。軟斑塊（通常指脂質、纖維斑塊）的纖維帽變薄而易于破裂，形成血栓阻塞血管腔從而引起急性冠狀動脈綜合征。所以MSCT對冠狀動脈壁的不同類型的斑塊進行CT值定性對臨床下一步的診治至關重要。MSCT目前對硬斑塊具有較高的敏感性及特異性，而對軟斑塊的檢出率與斑塊的大小、層厚及對比劑的濃度相關。它的敏感性及特異性不如硬斑塊。

總之，自16層螺旋CT應用于臨床以來。其對冠狀動脈疾病的診斷的準確性一直是研究的熱門課題。研究證明對有臨床意義的冠狀動脈疾病，基本上能滿足初步診斷的需要，可作為冠狀動脈疾病的篩查手段、術前評價和術后復查的首選方法之一。

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