無痛超導可視宮腔鏡檢查284例

宮腔鏡檢查已廣泛用于婦科疾病的診斷及非癌性子宮內病變的診斷治療，被譽為診斷宮腔內病變的“金標準”［1］。普通宮腔鏡檢查后，對于小的宮腔病變可以直接進行治療，這兩個連續的宮腔操作累計時間一般為10～30min，使手術時間延長，2次宮腔操作過程中患者常因疼痛強烈呻吟、或扭動、或發生心率減慢血壓下降，使手術難以進行，增加了手術時間及準確度，也增加了手術并發癥如子宮穿孔的風險，使患者感到不滿意，常因此次的不良記憶懼怕再一次的宮腔操作。為此，我們在門診推行了將無痛麻醉技術、術中B超監導技術、宮腔鏡檢查技術有機的結合起來（無痛超導可視宮腔鏡檢查）的新技術，對需要進行子宮內膜病變診斷的284例患者進行了宮腔鏡檢查，取得了很好的效果，現報道如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2011年7月至2013年2月在我院門診及住院需行宮腔鏡檢查的患者共284例，年齡23～65歲，體重48～72kg。其中術前診斷：功能失調性子宮出血（功血）138例，子宮內膜息肉88例，宮內節育器嵌頓20例，不孕癥13例，絕經期B超發現子宮內膜厚（內膜厚度≥0．5cm）10例，子宮粘膜下肌瘤8例，子宮中隔4例，宮腔粘連3例。所有患者術前均常規行血常規、白帶常規、心電圖檢查，以排除陰道炎癥及心血管疾病，心血管疾病患者術前由麻醉師評估是否耐受麻醉。除功血和絕經期患者外，所有患者手術時間均選于月經干凈后2～3d進行；異常子宮出血者隨時手術；絕經患者常規術前7d口服補佳樂，每日1次，每次3mg。術前確診陰道炎患者，陰道準備3d。宮腔鏡診斷標準以夏恩蘭主編的《婦科內鏡學》為標準［1］，B超檢查診斷標準以常才主編《經陰道超聲診斷學》為標準［2］。

2 方 法 患者術前1h陰道放置卡孕栓0．5mg，子宮異常出血多及時間長者可直接手術。術前4h禁飲食并憋尿，由超聲醫師確定膀胱充盈適中后開始檢查。取膀胱截石位，常規外陰、陰道、宮頸消毒，并鋪巾，連接好宮腔鏡各儀器及鏡體。由麻醉師首先施行靜脈麻醉，待患者安靜入睡后實施宮腔鏡檢查。手術器械是史塞克公司提供的外鞘直徑為5cm的硬檢查鏡，以5%葡萄糖注射液為膨宮液，膨宮壓力維持在75～110mmHg，流速200～300ml／min。在B超醫師監導下，緩慢于宮頸外口開始置入宮腔鏡鏡體，邊觀察邊緩慢進入宮腔，直至宮底。依次觀察宮頸管粘膜、宮腔形態、子宮內膜狀況、宮內節育器或病變的位置及狀態，雙輸卵管開口，最后退出時再次觀察宮頸管。宮腔鏡檢查后，立即實施宮腔各種小手術，如診刮、取環、輸卵管通液等。上述手術完成后，第2次用宮腔鏡觀察術后宮腔情況，以了解宮腔病變是否清除，息肉是否摘除，節育環有無殘留后，術畢。術后患者于觀察室觀察1h無異常后離院。術后消炎3d，所有標本送病理。

結 果

1 檢查情況 284例患者全部順利完成無痛超導可視宮腔鏡檢查，手術過程中患者安靜，無因手術操作引起的肢體扭動和痛苦表情。術后患者對手術過程知曉率為0，無不良記憶，滿意率100%，手術接受率為100%。手術時間為10～36min。術中膨宮液用量500～1000ml。284例患者術中鎮痛過程良好，心率56～87次／min、呼吸17～20次／min、血氧飽和度98%～99%。患者對麻醉的鎮痛效果滿意率為100%。2例（0．70%）出現呼吸抑制，經正壓給氧后好轉。

2 宮腔鏡檢查結果 138例術前診斷功能失調性子宮出血者中95（68．84%）例經宮腔鏡確診斷為功血，40（28．99%）例為子宮內膜息肉，2（1．45%）例子宮粘膜下肌瘤，1（0．72%）例子宮內膜癌。88例術前超聲診斷宮腔息肉者與宮腔鏡檢查診斷一致，兩者相符率100%。10例絕經后B超發現子宮內膜增厚者中宮腔鏡診斷7例（70%）為子宮內膜息肉，2例（20%）正常，1例（10%）為子宮內膜息炎。20例因病史＋B超懷疑宮內節育器嵌頓者中經宮腔鏡診斷嵌頓者4例（20%），節育器斷裂7例（35%），1例子宮中膈（5%），8例節育器位置正常（40%）。13例不孕癥患者宮腔鏡檢查診斷正常6例（46．15%），子宮內膜息肉7例（53．85%）。8例術前懷疑子宮內膜下肌瘤者，宮腔鏡確診粘膜下肌瘤7例（87．5%），1例（12．5%）系子宮內膜息肉。術前4例診斷子宮中隔經宮腔鏡確診2例（50%），2例（50%）子宮內膜息肉。3例術前懷疑宮腔粘連宮腔鏡診斷，2例（66．67%）宮腔粘連，1例（33．33%）宮腔無異常。

3 并發癥 284例患者未出現子宮穿孔、人流綜合征、稀釋性低鈉血癥等嚴重并發癥，術后陰道出血3～7d，陰道出血量少無發熱。

討 論

無痛麻醉技術、B超術中監導技術與宮腔鏡檢查有機的結合可大大降低宮腔鏡檢查的嚴重并發癥，本組284例患者無1例出現子宮穿孔、人流綜合征、稀釋性低鈉血癥等嚴重的并發癥。無痛麻醉技術抑制了擴張陰道、宮頸及宮腔操作而引起的劇烈疼痛刺激和不良反應，減少了誘發迷走神經而引發的心率下降和血壓降低，有效的減少了人流綜合征的發生［3］。有報道宮頸口不能充分擴張、不熟悉宮角處肌壁最薄的內鏡解剖等是造成子宮穿孔的重要因素，而B超術中的引導可以降低其發生率［4］。我們有8例患者在預先陰道已放置卡孕栓又加無痛麻醉的松弛雙重作用下，手術時宮腔鏡鏡體仍無法通過宮頸管，因為有了B超的引導，掌握了方向，用涂有鹽酸奧比卡因凝膠的擴棒于宮頸口局部施加壓力硬是擴開了宮頸，順利完成手術，同時也避免了子宮穿孔的發生。另有23例（8．10%）因宮腔寬大，無法窺見雙輸卵管開口，在B超監導下將鏡體緩慢靠近宮角處探查成功，避免了宮角處穿孔。

宮腔鏡檢查是診斷子宮腔內疾病的最準確手段。子宮內膜息肉和子宮粘膜下肌瘤術前與宮腔鏡檢查相符率最高，其余術前與術后符合率均低，尤其體現在子宮中隔與節育器嵌頓這2各方面，只有借助于宮腔鏡檢查，才能最終確診病因。超聲檢查無創、簡單、患者易于接受，對于無癥狀的宮腔病變，B超在診斷發現上具有不可替代的作用［5］。10例絕經后超聲發現子宮內膜厚（內膜厚度≥0．5cm）患者中，經宮腔鏡檢查7例子宮內膜息肉，1例子宮內膜炎，宮腔鏡檢查陽性率為80%，所以對絕經期婦女陰道超聲發現子宮內膜厚度≥0．5cm時，應及時的行宮腔鏡檢查是很有必要的，而超聲檢查對絕經期患者可作為宮腔鏡檢查的術前篩查手段。

284例患者在手術中均先后做了2次宮腔鏡檢查，一是診刮取環前，二是診刮取環后。我們發現如果子宮內膜過厚，或宮腔寬大時，或宮頸管太松弛無法充分膨宮時，第一次宮腔鏡檢查有時是看不清宮腔形態或雙輸卵管開口的。在小手術后即刻行第2次行宮腔鏡檢查，上述問題就會迎刃而解，有時候還會發現新的病灶。138例術前診斷功血患者中有2例宮腔鏡確診子宮內膜下小肌瘤，就是在內膜被刮除后第2次宮腔鏡檢查發現的。2次宮腔鏡檢查＋1次宮腔小手術要求宮腔鏡醫師必須術前定好計劃，將必備的手術器械準備到位，這樣才能在最短的時間內完成所有操作，也才能為麻醉師提供最少的用藥可能，同時減少了膨宮液體的總量，也就避免了用藥過多引起的并發癥和因灌注膨宮液太多引起的電解質紊亂。

總之，對臨床上懷疑宮腔病變時，無痛超導可視宮腔鏡檢查是最安全最有效的，可以減少患者疼痛，降低子宮穿孔、人流綜合征等嚴重并發癥的發生，使患者滿意，值得臨床推廣。

［1］ 夏恩蘭，李自新主編．婦科內鏡學［M］．北京：人民衛生出版社，2001：81．

［2］ 常 才主編．經陰道超聲診斷學［M］．北京：科學衛生出版社，1999：355．

［3］ 吳建廣，張來喜，韓勁松．丙泊酚復合芬太尼在宮腔鏡手術中的應用［J］．醫藥論壇雜志，2009，30（16）：67．

［4］ 黃浩梁，周海燕，姜慧君，等．宮腔鏡手術并發癥的分析與防治［J］．中國微創外科雜志，2012，12（3）：258．

［5］ 童劍倩，王玉東，羅宋敏．宮腔鏡檢查診斷對腔內病變的診斷價值［J］．中國實用婦科與產科雜志，2006，22（3）：217．