介入栓塞術治療難治性產后出血18例

產后出血（PPH）指胎兒娩出后24h內陰道出血量超過50ml［1］，此外紅細胞壓積減少水平下降10%已被用于定義產后出血［2］。產后出血為分娩期嚴重并發癥，是全世界孕產婦死亡的最主要原因，而近一半的產后出血死亡發生在發展中國家［3］。我國孕產婦其產后出血實際發病率占分娩總數的2%～3%［1］。傳統的治療產后出血的方法，一般有按摩子宮、應用宮縮劑、結扎盆腔血管、產道傷縫合、徒手剝胎盤、刮宮術等［4］，如出血不止，即行子宮次全切除術或子宮全切除術，術后患者喪失生育能力，影響患者的心理和生理健康。近些年來，隨著介入技術不斷發展，動脈導管栓塞止血廣泛應用于臨床并取得良好效果［5－6］。我院2010年2月至2012年2月對18例經傳統治療不滿意的患者采用介入栓塞術治療，收效滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 18例產后出血產婦，初產婦13例，經產婦5例。雙胎妊娠1例，余皆為單胎妊娠。產婦年齡20～34歲，平均年齡26．3±4．8歲。7例患者行剖宮產分娩，11例經陰道分娩。其中有16例患者出血量大于1500ml，2例引起了出血性休克，為重度產后出血。所有患者發生出血后給縮宮素、卡前列甲酯栓、欣母沛等藥物治療及時輸注凝血因子、成份血無效，在生命體征基本平穩后轉入介入科行子宮動脈栓塞治療。

2 方 法 積極補液、輸血、抗休克、吸氧、心電監護、留置尿管等術前準備。2%利多卡因5ml局部麻醉后，采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺，置入5F導管鞘，插入導絲，引入導管。將導管置雙側子宮動脈，固定導管。用碘佛醇5ml行子宮動脈造影，明確出血部位后，用新鮮明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）栓塞出血血管的末梢，再用明膠海綿條（2mm×2mm×10mm）栓塞出血動脈的主干，再行DSA未見異常顯影，栓塞滿意后拔管，穿刺部位壓迫止血15min后加壓包扎。右下肢伸直制動24h，觀察右足背動脈搏動及穿刺點是否有血腫或滲血，密切觀察生命體征及24h尿量，給予抗感染及對癥治療。

3 結 果 18例患者介入栓塞手術時間30～112min，平均40．3±10．2min。14例患者于栓塞手術后半小時內陰道出血明顯減少，4例患者術后連續靜滴縮宮素，3d后惡露正常。介入治療術后，3例患者出現了產褥熱，2例患側出現了較重的穿刺點疼痛，1例出現臀部疼痛，1例出現術中動脈痙攣，經對癥處理后無其他嚴重不良事件發生，1例栓塞3h后進行2次栓塞。對18例患者進行了產后42d的隨訪，3例發現盆底肌肉損傷，2例發生慢性宮頸炎，未發現晚期產后出血。3年中無1例因產后出血死亡。

討 論

產后出血主要表現為陰道流血或失血過多引起的并發癥如：休克、貧血等，不同原因的產后出血臨床表現不同，產后出血容易診斷，但臨床上目測陰道流血量往往偏少，我們盡量做到早發現、早治療。產后出血主要原因為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素（胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤部分殘留）及凝血機制障礙。是分娩期嚴重的并發癥，是產婦四大死亡原因之首，其發病率占分娩總數的2%～3%［1］。我院近3年以來共分娩26 298例，其中產后出血52例，產后出血發生率0．2%。對于早發的產后出血我們根據出血的原因進行對癥治療，對軟產道裂傷的進行及時縫合；對由胎盤因素致產后出血的進行及時清宮（胎盤植入除外）；對子宮收縮乏力除按摩子宮外，應用縮宮素、卡前列甲酯栓、欣母沛等藥物治療；對于凝血功能障礙的及時補充凝血因子同時治療原發病；對于剖宮術中發現產后出血的，采取子宮動脈結扎術及捆綁式子宮縫合法，還可采取宮腔紗布條填塞。但臨床應用仍有一定的局限性，有時很難奏效，宮腔填塞可導致隱匿性出血。髂內動脈或子宮動脈結扎，操作復雜，技術要求高、創傷大、風險大，且有效率只有42%［7］，容易損傷輸尿管，并發癥發生率和病死率均較高，許多患者入院時已處于休克狀態，難以承受麻醉和手術，有的患者不得不切除子宮，喪失了女性最寶貴的生殖器官，造成了終生的心理隱患，影響患者的生存質量。由于子宮血供主要來自髂內動脈的分支—子宮動脈，產后大出血介入栓塞治療就是通過插管到子宮動脈，造影顯示出血部位，然后將出血動脈遠端分支栓塞，阻斷血流而迅速止血，一方面栓塞劑可以在血管內引起血小板聚集和纖維蛋白沉淀，短時間內栓塞動脈達到止血的目的；另一方面子宮動脈被栓塞，血供減少，子宮平滑肌反射性的收縮，進一步減少了出血。栓塞后子宮動，可以通過其他交通支獲得少量血供維持正常需要，不致栓塞后器官組織壞死。同時因子宮血供減少，子宮平滑肌缺血缺氧而導致其痙攣，也加強了對出血的控制，這些都使栓塞止血的療效和安全得到保證。近些年來該方法越來越多的被應用于臨床，我們近幾年來總結經驗，在行子宮動脈栓塞治療當中開通3路液體，如周圍循環衰竭已休克者，可行頸部深靜脈切開，根據貧血程度，四項檢查結果，往往同時輸注紅細胞、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，一般10個冷沉淀可提高纖維蛋白原約1g，輸注紅細胞和血漿的比例為1∶2，即一個單位紅細胞，200ml血漿，輸成份血當及早、足量，介入治療應及早，把握好時機，出血2000ml，保守治療無效，可考慮子宮動脈栓塞治療，盡量避免發生休克、DIC等狀況，如已發生休克，介入治療同時抗休克治療，已發生DIC，應根據DIC臨床分期，進行治療。

總之，子宮動脈栓塞治療產后出血，是在保守治療無效的基礎上進行的，而保守治療無效及陰道出血量的判定，是保證患者治療時機的關鍵，對于難治性產后出血，子宮動脈栓塞術可取得良好效果。

［1］ 豐有杰．婦產科學［M］．8版．北京：人民衛生出版社，2008：205－207．

［2］ 劉付春，陳競思，陳敦金．美國婦產科醫師學會“產后出血處理指南”解讀（－）［J］．實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：81．

［3］ Nour NM．An introduction to maternal mortality［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1（2）：77－81．

［4］ 藺雪晴，楊 艷．產后出血的治療進展［J］．檢驗醫學與臨床，2010，8（3）：330－332．

［5］ 吳 偉，夏惠環，程志剛，等．經導管動脈栓塞術治療婦產科急癥出血的療效觀察［J］．中國介入影像與治療學，2008，5（1）：39－41．

［6］ 齊衛紅，王 松，詹 瑛．急癥動脈栓塞治療難治性產后出血療效評價［J］．介入放射學雜志，2008，17（1）：58－60．

［7］ Hansch E，Chitkara U，McAalpine J，et al．Pelvic arterial embolizationfor control of obstetric hemorrhage：a fiveyear experience［J］．Am J Obstet Gynecol，1999，180（6）：1454－1460．