宮腔留置導管引流術治療復發(fā)性宮腔積膿36例

宮腔積膿是指膿液積聚在子宮腔內(nèi)，絕大多數(shù)見于絕經(jīng)后女性，其發(fā)病率隨年齡的增長而上升［1］。因卵巢功能減退，雌激素在體內(nèi)水平明顯下降，生殖器官逐漸萎縮，陰道黏膜變薄，上皮細胞內(nèi)糖原含量減少，陰道pH值升高，酸性環(huán)境失衡，使陰道自凈作用減弱，局部抵抗力降低，宮頸萎縮，宮頸腺體數(shù)目減少，腺體分泌減少，導致宮頸管無黏液栓形成，子宮內(nèi)膜萎縮變薄，血運減少，缺乏再生和修復能力，沒有內(nèi)膜周期性脫落，加之老年人全身免疫功能下降，易致病原菌感染，導致宮腔積膿發(fā)生［2］。而宮腔積膿經(jīng)治療后常多次復發(fā)，遷延不愈，影響健康。2007～2012年我院采用經(jīng)陰道宮頸擴張術后宮腔留置硅膠雙腔氣囊導尿管（10～16F）治療復發(fā)性宮腔積膿36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 宮腔積膿患者36例，年齡51～82歲，自然絕經(jīng)7～26年。合并糖尿病2例，高血壓病史10例，慢性盆腔炎病史20例，宮腔內(nèi)均無節(jié)育器。農(nóng)村婦女32例，城鎮(zhèn)婦女4例。末次治療結束至復發(fā)時間：2例腫瘤患者1月內(nèi)復發(fā)，3例2月后復發(fā)，18例3月后復發(fā)，10例4～6月后復發(fā)，3例7～12月后復發(fā)。復發(fā)次數(shù)：19例第1次復發(fā)，10例第2次復發(fā)，5例第3次復發(fā)，1例第4次復發(fā)，1例第5次復發(fā)。無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)16例，10例感下腹隱痛不適或者墜脹，6例陰道分泌物增多、陰道膿性排液，4例合并尿道刺激征或排尿困難。患者均行宮腔鏡檢查或診刮術及宮頸刮片，病理檢查排除惡性腫瘤。

2 方 法 ①廣譜抗生素＋抗厭氧菌聯(lián)合用藥治療同時營養(yǎng)支持治療；②常規(guī)宮頸液基細胞學檢查＋宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常時行分段診刮術，刮出組織或膿液送病理學檢查，排除其他疾病，若無異常則按一下步驟進行；③宮頸擴張術：膀胱截石位，B超監(jiān)測下，探針入宮腔，均有膿液流出，宮頸擴張器逐一擴張宮頸，至5～6號即可；④B超監(jiān)測下，硅膠雙腔氣囊導尿管（10～16F）達宮底，沖洗口滴注0．2%甲硝唑注射液，引流口接引流袋，滴速30滴／min，直至引流袋內(nèi)沖洗液清亮為止；⑤引流液分送細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗及病理細胞學檢查；⑥更換引流袋，患者半臥位，多下床活動；⑦硅膠雙腔氣囊導尿管（10－16F）氣囊內(nèi)注入0．9%氯化鈉液2～3ml，留置宮腔持續(xù)引流7～10d；⑧每日沖洗口滴注0．2%甲硝唑注射液250ml，滴速30滴／min，雌激素膏劑局部涂抹陰道1次。

3 結 果 治愈標準：癥狀體征消失；B超檢查宮腔內(nèi)無異常；血白細胞、中性粒細胞及C－反應蛋白正常；子宮體、盆腔無明顯壓痛。36例患者均治愈（宮頸鱗狀細胞癌1例和子宮內(nèi)膜腺癌1例，繼續(xù)輔助治療）。隨訪24月，34例無復發(fā)，2例失訪。

討 論

宮腔積膿在一般人群中發(fā)病率較低，為0．01%～0．5%［3］，但老年婦女的宮腔積膿發(fā)病率要明顯增高，有報道為13．6%［4］。而宮腔積膿經(jīng)治療后再次復發(fā)的病例在臨床上關注度不夠，導致部分患者復發(fā)，遷延不愈，本研究專注于復發(fā)病例的治療及回訪。

1 復發(fā)的原因 ①首先腫瘤引起的宮腔積膿，若不治療原發(fā)腫瘤是無法治愈的，本組復發(fā)病例中有1例宮頸癌和1例內(nèi)膜癌引起的，均于上次治療結束1月內(nèi)復發(fā)；②宮腔積膿最直接原因一是生殖系統(tǒng)炎癥存在，一是頸管狹窄、粘連甚至閉鎖，引流不暢積聚而成。所以復發(fā)原因在去除腫瘤原因外，應著重在這兩方面考慮。在臨床工作中，我們經(jīng)常見到生育期婦女，子宮內(nèi)膜病理結果子宮內(nèi)膜炎，可是鮮見這部分患者出現(xiàn)宮腔積膿，從而間接佐證頸管狹窄、粘連甚至閉鎖是宮腔積膿發(fā)生的首要條件，而宮頸狹窄、粘連主要是由于急慢性子宮內(nèi)膜炎、嚴重的宮頸炎、宮頸腫瘤、宮頸手術、老年婦女的宮頸萎縮、陰道炎引起；所以生殖系統(tǒng)炎癥是必要條件；③治療時，宮腔引流欠充分，也是復發(fā)的另一個原因［5］。

2 復發(fā)的治療 36例患者均有頸管狹窄、粘連或閉鎖，所以如何降低頸管狹窄、粘連和閉鎖是防止復發(fā)的重點。復發(fā)患者均有全身廣譜抗生素應用史，9例宮腔引流，12例宮腔引流＋宮腔沖洗，均無宮腔留置引流管。既往保守治療時擴開宮頸管，膿液自然排出，老年女性子宮呈“無張力囊袋狀”，僅僅依靠擴張宮頸是達不到充分徹底引流宮腔膿液的目的，而且膿液排出后，大多數(shù)宮頸收縮，出現(xiàn)再次閉鎖，所以出現(xiàn)治療不徹底，殘余病灶反復發(fā)作，復發(fā)率高。加之絕經(jīng)后婦女宮頸管組織炎性水腫，壞死，頸管狹窄扭曲，宮頸擴張難度較大，強行擴張會導致子宮穿孔，損傷。所以本研究采用硅膠雙槍氣囊尿管留置宮腔7～10d，優(yōu)勢如下：①硅膠比常用的乳膠尿管材質(zhì)硬，利于將粘連的宮頸管撐開，防止粘連，保持管腔通暢；②每日0．2%甲硝唑注射液緩慢滴注沖洗宮腔，沖洗口滴注0．2%甲硝唑注射液，引流口接引流袋，滴速30滴／min，直至引流袋內(nèi)沖洗液清亮為止，沖洗液量不受限制，引流膿液及沖洗液不受阻，宮腔壓力不大，避免了注射器推注藥液，宮腔壓力大，易致炎癥擴散至盆腹腔，導致彌漫性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，同時將宮腔內(nèi)膿液徹底清除；③氣囊使尿管保留不脫出，利于長期引流；④陰道局部涂抹雌激素軟膏，使局部雌激素水平提高，增強機體抵抗力，可以減少再次粘連的發(fā)生。通過宮腔留置引流術，可以有效避免宮腔積膿治療后復發(fā)。

3 復發(fā)的預防 ①養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生不良，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，保持外陰清潔、干燥；②有研究表明當宮腔內(nèi)長期放置節(jié)育器時容易出現(xiàn)宮腔積液、積膿［6］，所以絕經(jīng)1年內(nèi)取出節(jié)育器；③保證有正常日常活動，適當參加體育鍛煉；④保持心情舒暢，增強免疫能力；⑤積極治療老年性慢性子宮內(nèi)膜炎及老年性陰道炎，是預防本病的重要手段；⑥每年例行常規(guī)婦科查體，注意控制自身疾病如糖尿病等；⑦提高老年婦女就醫(yī)意識，消除害羞或恐懼心理。

［1］ 樂 杰．婦產(chǎn)科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：235－243．

［2］ Gu Y，Ohmagari N．Pyometra as a cause of fever；report on two cases［J］．Kansenshogaku Zasshi，2007，81（3）：302－304．

［3］ Yildizhan B，Uyar E，Sismanoglu A．Spontaneous Perforation of Pyometra［J］．Infect Dis Obstet Gynecol，2006，26：786．

［4］ Fagg SL，Sturdee DW．Spontaneous rupture of pyometra［J］．J Royal Coil Surg Edinburgh，1982，27（4）：241．

［5］ 王興旺，李亞里，鄒 杰．絕經(jīng)后宮腔積膿的診斷與治療［J］．中國婦幼保健，2007，29（22）：4181－4182．

［6］ Gu Y，Ohmagari N．Pyometra as a cause of fever，report on two cases［J］．Kansenshogaku Zasshi，2007，81（3）：302－304．