膽囊腺肌增生癥的MRI診斷分析

膽囊腺肌增生癥（AGB）是一種少見的非炎癥性或腫瘤性的良性膽囊壁增生性疾病，也稱為腺肌瘤病、腺性增生性膽囊炎、膽囊壁憩室病等。因臨床和影像表現(xiàn)與膽囊炎、膽囊癌等疾病相似，故容易誤診。本文對(duì)32例AGB的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

1 一般資料 2008年7月至2011年8月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的AGB患者共32例，男12例，女20例，年齡22～68歲，平均年齡47．3歲。所有患者M(jìn)RI掃描檢查前均行B超檢查，其中21例疑診膽囊占位。臨床表現(xiàn)為右上腹隱痛不適27例，Murphy征陽性20例，發(fā)熱伴白細(xì)胞增高12例，黃疸5例。

2 設(shè)備及掃描方法 磁共振設(shè)備為GE HDe1．5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，八通道體部線圈。患者檢查前空腹至少6h。平掃行橫斷面SE－T1WI、FSE－T2WI及冠狀位 FIESTA、MRCP，層厚為7mm，間隔1．5mm，必要時(shí)行5mm，間隔1．5mm薄層掃描，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟容積超快速三維成像（LAVA）序列，以高壓注射器按2．5～3ml／s的速率，0．1mmol／kg的劑量注射Gd－DTPA，注射造影劑后立即行動(dòng)脈期（18～22s）、門脈期（50～60s）及延遲期（150～180s）的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，必要時(shí)增加冠狀LAVA序列延遲掃描。

3 結(jié) 果 32例患者均行手術(shù)病理證實(shí)為AGB，其中合并膽囊結(jié)石15例，MRI術(shù)前正確診斷29例，誤診3例，2例誤診為膽囊癌，1例誤診為慢性膽囊炎。29例MRI診斷正確的AGB中，16例膽囊底部呈局限性增厚，9例整個(gè)膽囊壁呈彌漫性增厚、膽囊腔縮小，4例膽囊體部節(jié)段性增厚、整個(gè)膽囊呈葫蘆狀，增厚的囊壁內(nèi)均見多發(fā)小囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，囊的形態(tài)不一，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，其直徑自針尖大小至8～10mm左右，增強(qiáng)后膽囊壁明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化壁內(nèi)囊狀無強(qiáng)化區(qū)可見與膽囊腔相連通。3例誤診病例中，1例誤診為慢性膽囊炎，MRI表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性輕度增厚，內(nèi)外壁均較光整，未發(fā)現(xiàn)小囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。2例誤診為膽囊癌，MRI表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚并形成軟組織腫塊，腫塊內(nèi)信號(hào)不均，內(nèi)見多發(fā)囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，囊狀異常信號(hào)無明顯強(qiáng)化。

討 論

AGB是一種病因尚不明確的膽囊增生性疾病。可能與慢性感染、先天性上皮－肌退行性改變和胚胎時(shí)期膽囊芽囊化不全等有關(guān)。病理上主要表現(xiàn)為膽囊黏膜和肌層增生引起的膽囊壁增厚，囊腔縮小，并有黏膜增生伸入粘膜下層和肌層形成小囊，稱為壁內(nèi)憩室或擴(kuò)大的羅－阿氏竇（RAS），RAS可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，直徑從針尖大小到8～10mm，一般為2～3mm。竇腔與膽囊相通，竇內(nèi)可有膽汁淤積，膽固醇沉積或小結(jié)石形成。AGB影像診斷的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)RAS，RAS早期通過口服膽囊造影發(fā)現(xiàn)，隨后又被超聲、CT和MRI證實(shí)［1］。各種影像學(xué)檢查方法對(duì)AGB及其與之相關(guān)的RAS征象的診斷敏感性、準(zhǔn)確性和特異性均有不同。Yoshimitsu等［2］的研究表明 MRI、螺旋CT及B超對(duì)AGB診斷的敏感度分別為93%、65%和43%，特異度分別為93%、85%和89%，診斷符合率分別為93%、75%和66%。本組病例術(shù)前MRI診斷和術(shù)后病理符合率約90．6%（29／32），與上述報(bào)道基本相符。

AGB根據(jù)病變分布的情況可分為彌漫型、節(jié)段型和局限型3種類型。①彌漫型表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性普遍增厚，膽囊壁內(nèi)面凹凸不平，膽囊腔縮小。②節(jié)段型表現(xiàn)為膽囊壁的一段狹窄，大多累及膽囊體部或體頸交界處，造成環(huán)形狹窄，啞鈴狀變形。③局限型表現(xiàn)為膽囊底局限性呈帽狀增厚，膽囊底部中心常現(xiàn)“臍凹征”［3］，且與膽囊腔相通［4］。本組病例 MRI表現(xiàn)為局限型18例，彌漫型10例，節(jié)段型4例。能否觀察到增厚的膽囊壁內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2小囊狀憩室（即RAS）對(duì)于肯定診斷有重要意義。花環(huán)征為MRI診斷AGB相對(duì)特異性的表現(xiàn)，指T2WI上膽囊壁內(nèi)被膽汁充盈的RAS顯示高信號(hào)，但RAS＜3mm、竇內(nèi)充填結(jié)石或膽汁蛋白含量較高時(shí)，花環(huán)征不易顯示［5］。MRI增強(qiáng)掃描對(duì)病灶診斷也有一定的價(jià)值，可清晰顯示病變區(qū)黏膜及部分黏膜下的早期強(qiáng)化和漿膜面的延遲強(qiáng)化，病灶中間強(qiáng)化明顯的增生平滑肌組織，與內(nèi)層無強(qiáng)化的膽囊腔及稍強(qiáng)化的膽囊壁外層可形成“二環(huán)征”或“三環(huán)征”的特征性表現(xiàn)［6］，此征象在其他疾病中較少見。

筆者認(rèn)為應(yīng)重視RAS在AGB診斷中的價(jià)值，RAS的顯示取決于兩個(gè)因素，即RAS竇腔要足夠大，且與膽囊相通。部分病例因竇腔較小或病變較輕在MRI上不能清晰顯示，采用薄層掃描可顯著提高RAS的檢出率，建議MRI掃描條件采用5～6mm層厚，病灶層面加掃3mm薄層掃描［7］。RAS可能因本病處于早期，病變程度較輕，RAS數(shù)量少且體積較小及因竇口狹窄致膽汁濃縮、蛋白含量增高或竇內(nèi)充填結(jié)石而無法顯示，另外，膽囊充盈不良、患者呼吸偽影的干擾及部分容積效應(yīng)等因素也均可影響RAS的顯示［8］。

AGB在影像上應(yīng)與膽囊癌、慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁明顯不規(guī)則增厚，并可形成軟組織腫塊，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，肝膽界面消失，易直接侵犯肝臟，形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。AGB常合并慢性膽囊炎，使二者影像表現(xiàn)互相重疊，造成鑒別困難，但慢性膽囊炎一般僅表現(xiàn)為膽囊壁均勻性增厚、毛糙，很少形成局灶性增厚，也無RAS顯示，因此發(fā)現(xiàn)RAS對(duì)AGB的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。

近年來有報(bào)道AGB為膽囊癌的癌前病變［9］，因此對(duì)AGB的正確認(rèn)識(shí)十分重要。MRI可敏感的清楚顯示膽囊壁RAS的形成，對(duì)AGB的診斷具有重要的價(jià)值。

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