骨巨細胞瘤的影像學診斷

西安市中醫(yī)醫(yī)院放射科（西安710001） 張秀賓 姚曉群 楊廣夫

骨巨細胞瘤（GCT）是常見骨腫瘤，占骨腫瘤的3%～8%［1］，我國骨巨細胞瘤發(fā)病率占各種骨腫瘤的14．15%，僅次于骨軟骨瘤和骨肉瘤，位居第三［2］。但因其侵襲性生長及術后易復發(fā)的特性，而表現(xiàn)出潛在惡性生物學行為，故早診斷對其治療方案及預后具有重要意義，本文回顧性分析31例骨巨細胞瘤的X線及CT表現(xiàn)特點，以提高對本病的診斷能力。

資料與方法

1 一般資料 經手術病理證實的骨巨細胞瘤31例，男15例，女16例，年齡13～50歲，平均年齡31．5歲。臨床主要表現(xiàn)為隱痛、脹痛，軟組織腫塊，運動障礙，少數(shù)病例是外傷后偶然發(fā)現(xiàn)。病程3d至1年余。

2 檢查方法 平片使用GE公司R－500X光機，Philips雙板DR X光機，關節(jié)及長骨拍片均攝正側位，骨盆平片為正位。CT掃描使用Somatom Spirit CT掃描儀，Philips 16排CT掃描儀，層厚為5mm，準直器寬度16mm×0．75mm，掃描參數(shù)90kV，120mA，F(xiàn)OV 500，矩陣512×512，觀察窗寬1500HU，窗位500HU。

3 圖像分析 圖像均由2名主治以上醫(yī)師雙盲法分析，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一確定。

結 果

本組病例中，骨巨細胞瘤發(fā)生部位以長骨居多，共23例（23／31），其中發(fā)生于脛骨近端7例，脛骨遠端2例，股骨遠端6例，尺骨遠端2例，橈骨遠端3例，肱骨近端1例；發(fā)生于椎體5例（5／31），其中頸椎1例、腰椎2例、骶椎2例；髂骨1例，恥骨1例，距骨頭1例。經病理證實1級7例（7／31），占23%；2級19例（19／31），占61%；3級5例（5／31），占16%。31例中，膨脹性骨破壞8例，溶骨性骨破壞19例，膨脹性溶骨性骨破壞4例。溶骨性骨破壞區(qū)內伴有粗大骨嵴形成9例，膨脹性骨破壞區(qū)內均可見細小骨分隔，“皂泡狀”改變9例，偏心性生長15例。伴有骨膜反應5例，1例Ⅲ級骨巨細胞瘤伴有垂直狀骨膜反應，其中2例術后復發(fā)。突入椎管3例，CT發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊6例，31例中均未見破壞區(qū)內瘤骨生長、液－液平面。

討 論

骨巨細胞瘤在18世紀由Cooper首次報道，1940年Jaffe首次將其界定為巨細胞瘤以區(qū)別于其它腫瘤，并進行了病理分級［3］。WHO對其定義為：侵襲性骨腫瘤，富含血管，并見肥大的梭形細胞或卵圓形基質細胞，以及在腫瘤組織中均勻分布的大量多核巨細胞（破骨細胞）。好發(fā)于20～40歲的成人，男女之比為1．2∶1，長管狀骨多見，尤其以股骨下端、脛骨上端最為常見［4］。本組病例中，長管狀骨占74．19%（23／31）；男女之比為0．94∶1，與文獻報道基本一致。臨床可有局部腫脹，疼痛及壓痛，病變鄰近關節(jié)活動度受限，瘤內出血或病理骨折往往伴有嚴重疼痛，提示腫瘤生長活躍，對骨質破壞性大。

影像學基本特征表現(xiàn)為偏心性、膨脹性、溶骨性骨質破壞，病變周圍缺乏反應性骨硬化，骨破壞區(qū)可形成不完整的細小間隔，伴有不完整的弧形骨殼（即所謂皂泡征和環(huán)征）［5－6］，破壞區(qū)內無瘤骨或鈣化。發(fā)生于管狀骨的典型表現(xiàn)為偏心性膨脹性生長，橫徑與長管狀骨縱軸垂直，骨皮質變薄，甚至斷裂，破壞區(qū)邊緣清楚、無硬化，腫瘤初發(fā)時病變在骨骺內旁側，發(fā)展后可占骨端的全部，部分達關節(jié)面下，可跨越骺線，有的可以穿破骨殼，進入軟組織。椎體病變表現(xiàn)為圓形或類圓形膨脹性、溶骨性骨質破壞，膨脹明顯，皮質變薄，可見骨嵴及菲薄的骨殼，破壞區(qū)周圍無硬化，破壞區(qū)內無鈣化，可見較細的骨間隔，附件受累時，病變內可見大小不等的分隔狀改變，呈菜花狀，軟組織腫塊可由破損的骨質向周圍突出，鄰近組織受壓。對于是否伴有軟組織腫塊，CT較X線有顯著優(yōu)勢，X線平片不易顯示周圍軟組織情況，本組6例伴有軟組織腫塊，占19%，均為CT發(fā)現(xiàn)。文獻報道［7］CT增強檢查定量分析對骶骨骨巨細胞瘤的診斷定性有一定價值，當CT值上升97HU以上時，診斷骨巨細胞瘤的敏感度為90．90%，特異度為99．97%，本組病例因條件限制，均未行CT增強掃描。有作者報道［8］MRI檢查對于骨巨細胞瘤有診斷意義，對于骨破壞區(qū)內的含鐵血黃素沉積、病變周圍侵犯范圍、與血管神經的關系等有明確意義，有待后續(xù)研究。本組病例中，有5例發(fā)現(xiàn)骨膜反應，占16%（5／31）。骨膜反應是骨外膜下成骨細胞活動亢進所致，任何原因刺激骨膜均可引起骨膜反應，常見的原因有炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血、血管性病變和生長發(fā)育異常等，其表現(xiàn)形式多樣，如平行狀、蔥皮狀、垂直狀、放射狀、花邊狀等。本組病變中，發(fā)現(xiàn)的5例骨膜反應僅1例三級骨巨細胞瘤伴有垂直狀骨膜反應，其余均為蔥皮狀，未見其它類型骨膜反應。

骨巨細胞瘤的生長具有侵襲性，病理采用Jaffe＇s分級，但病理分級常與臨床及X線分級不符，X線分級采用Campanacci分級方法［9］，對臨床治療及預后判斷更有實際價值。1級表示靜止類型，占10%～15%，此類幾乎無臨床癥狀，皮質骨侵犯輕微，變薄但完整的皮質骨包裹腫瘤；2級表示活躍類型，占70%～80%，臨床癥狀明顯，皮質骨變薄與膨脹，邊界不清楚；3級表示侵襲類型，占20%左右，病變進展快，似惡性腫瘤，皮質骨穿破，多有病理骨折，有軟組織腫塊并覆以假包膜等。Jaffe分級與Campanacci分級并不一致，本組有3例誤診為惡性骨腫瘤，術后病理證實為骨巨細胞瘤2級。因此，骨巨細胞瘤具有形態(tài)學與生物學行為不一定平行的特點，對骨巨細胞瘤的定性診斷要結合臨床表現(xiàn)、影像學特征和病理綜合考慮。

據(jù)文獻報道［10］，1級、2級手術復發(fā)率8．1%，3級手術復發(fā)率29．4%，經統(tǒng)計學分析，3級復發(fā)率遠遠高于1級、2級手術復發(fā)率（P＜0．05），骨巨細胞瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療無疑對于病人是非常重要。由于X線平片具有良好的空間分辨率，可以顯示病變的全貌，故在骨腫瘤性病變影像學診斷中有不可替代的作用；CT檢查有良好的密度分辨率，可更好顯示骨內外侵犯的范圍，以及病變與周圍組織結構的關系，近年來CT越來越多地應用于骨腫瘤的診斷。總之，X線平片結合CT檢查能夠獲得骨巨細胞瘤更多的影像學特征，提高診斷準確率，為臨床進一步確定治療方案及療效觀察提供可靠依據(jù)。

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