腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術48例

2005年4月至2013年4月，我院對48例腎囊腫病人行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，取得良好效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術48例，男30例，女18例，年齡35～78歲，平均56歲。單發囊腫35例，多發囊腫13例，囊腫直徑5～14cm，平均9．5cm；囊腫位于上級腹側5例、上級背側3例、占據整個上級6例，囊腫位于腎中部腹側6例、背側3例、外則極6例，囊腫位于腎下極腹側5例、背側4例、占據整個下極6例，腎盂旁囊腫腹側2例、背側2例。

2 方 法 采用氣管內插管全身麻醉，取平臥位，常規皮膚消毒鋪巾。采用四個套管針位置：取臍下0．5～1．0cm處作一長1．0～1．5cm橫切口為第一穿刺點，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，提起腹壁，置入10mm Troca，為觀察通道，置入觀察鏡，向腹腔內注入CO2建立氣腹，壓力維持在1．5～2．1kPa。取臍與患側肋弓連線中外1／3點為第二穿刺點，置入5mm Troca為操作通道。取臍與患側髂前上嵴連線中外1／3點為第三穿刺點，置入10mm Troca為操作通道。取患側鎖骨中線平臍水平為第四穿刺點，置入5mm Troca為操作通道。腹腔鏡下用超聲刀切開升（降）結腸外側后腹膜，將結腸肝（或脾）曲向內側或上方牽拉，顯露腎臟。沿腎下極切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，找到并充分暴露腎囊腫壁邊緣，切開囊腫壁并吸凈囊液，用超聲刀距腎實質3～5mm處將囊腫壁環形切除。切口邊緣電凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁邊緣夾上鈦鋏。檢查無出血后于腎周放置一引流管由一穿刺通道引出，排凈腹內氣體，縫合穿刺孔，切除的囊壁送病理檢查。

3 結 果 本組48例均成功實施腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，無中轉開放手術者，術后恢復順利，未發生術后出血、尿漏、感染等并發癥。手術時間40～120min，平均80min，病人術中出血量為10～70ml，平均40ml。術后當晚因疼痛不能忍受給予鎮痛劑者8例。病人術后體溫37．4～38．3℃，平均37．9℃，無高熱病人，術后1～2d體溫恢復正常。術后24～48h內肛門排氣，72h內自主飲食。術后1～2d拔除引流管，4～8d出院，平均住院5．3d。病理報告均為單純性腎囊腫。出院前B超檢查手術部位腎囊腫消失47例，縮小1例。出院后隨訪1～8年，復發4例，復發率8%，其中位于腎上極背側2例，盂旁背側囊腫1例。多發性腎囊腫位于背側中上極1例。其中盂旁腎囊腫術后復發者囊腫較前明顯縮小，至今未見囊腫增大趨勢，故未做處理。腎上極囊腫位于背側1例因年齡較大，體質較差，B超定位穿刺，注入硬化劑（無水酒精）治療好轉出院，腎上極另一例及多囊腎1例行二次腹腔鏡治療痊愈出院。

討 論

腎囊腫是常見的腎臟良性病變，通常為單側和單發，但也有雙側及多發，可發生于任何年齡。據統計18歲以下發病率較穩定，平均為0．22%；成人則隨著年齡的增長發病率上升，40歲以下為20%，60歲以上為33%，男女發病之比為1．88∶1［1］。Kissane等［2］報道50歲以上病人尸檢發現腎囊腫者占50%。臨床上小的腎囊腫一般無癥狀，無須特殊處理，可以定期隨訪觀察。當直徑大于4cm，壓迫腎盂腎盞出現輸尿管引流不通暢，懷疑感染、惡變，病人出現血尿、高血壓、腰痛等癥狀時就需盡早手術治療。

腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術治療腎囊腫，具有手術創傷小、手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕、康復快、住院時間短及并發癥少等優點，被認為是腎囊腫的理想術式［3］，但由于腹腔鏡手術操作的局限性，腎囊腫術后囊腫復發和殘腔存留是影響療效尚待解決的臨床問題，有資料報道腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術后的復發率為4．1%左右［4］。本組復發率為8%。分析本組4例復發原因：熟練程度相對較差，腎背側囊腫經腹操作受限；囊腫開窗過小；囊腫開窗位置過高；腎背側囊腫易粘連；大的囊腫內壁未經電凝或無水酒精處理；多囊腎大的囊腫去頂減壓后周圍小的囊腫易迅速增大。故選擇合適的病人、囊腫類型和手術入路以及仔細操作非常重要。我們認為在嚴格選擇適應證的前提下，應根據情況采取以下預防措施：①盡量大開窗，盡量完整游離囊壁以免復發，切除囊壁應距腎實質0．5cm以免損傷腎實質，囊底不能電凝止血以免漏尿［5］。窗口盡可能開在病人立位時的最低位。②術后早期活動，以免開窗部位粘連，影響囊液排出。③用電凝或無水酒精燈破壞殘留的囊腫內壁。④腎背側囊腫最好選擇經后腹腔入路。且此入路與泌尿外科醫師熟悉的11肋間切口一致，醫師更容易掌握。⑤常規放置引流管至囊腫開窗部，尤其是背側囊腫。

［1］ 吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南：山東科學技術出版社，2004：1715－1718．

［2］ Kissane JM，Smith MG．Pathology of infancy and childhood［M］．2nd ed．Louis：CV Mosby，1975：587－588．

［3］ 羅 波，孫立江．腹腔鏡技術在泌尿外科的應用［J］．青島大學醫學院學報，2007，43（2）：182－186．

［4］ 張晨光，謝立平，張天禹．單純性腎囊腫不同治療方式的臨床分析［J］．同濟大學學報：醫學版，2005，26（6）：37．

［5］ 張 藝，吳育鋒．后腹腔鏡與開放性手術行腎囊腫去頂減壓術的對比研究［J］．陜西醫學雜志，2009，38（6）：743．