成人脊柱側凸手術的護理配合

秦 晶，王利麗，姜曉瑜，王春玲，宋丹萍，姜春平，李 勇

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433)

成人脊柱側凸是指骨骼發育成熟以后出現的冠狀面偏離中線，Cobb角＞10°的脊柱側凸。據報道，脊柱側凸在成人中的發病率為2% ～32%，其好發人群多為老年人，隨著人口老齡化的發展，其發病率逐年上升。其疼痛等神經癥狀比青少年特發性脊柱側凸相對明顯，手術畸形矯正率明顯減低，并發癥相對增多［1］。手術時間長，出血量較多，因此除需準確的把握適應證和良好的手術操作技術外，良好的手術配合尤為重要。我院自2006年以來對221例成人脊柱側凸進行了手術治療，效果良好。現將手術護理配合總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選取2007年6月—2011年6月于我院行成人脊柱側凸手術患者221例，其中，男169例，女52例。年齡21～67歲。根據Aebi分型［2］，Ⅰ型(退變性脊柱側凸)38例，Ⅱ型(成人特發性脊柱側凸)49例，Ⅲ型(繼發性退變性脊柱側凸)134例，平均Cobb角＞64°，均采用后路徒手全節段椎弓根螺釘棒內固定術矯形，畸形得到矯正，外觀明顯改善，側彎角度恢復到30°以內，后凸角恢復到20°以內，身高也有增加，畸形矯正率達80%。全部患者均在俯臥位、全身麻醉下順利完成手術，手術效果較滿意，均順利出院。

1.2 手術方法 行氣管插管全身麻醉后，患者俯臥。暴露術野。暴露后部脊柱結構后，根據術前制訂的手術策略，沿棘突連線切開皮膚，剝離椎旁肌，充分顯露兩側關節突關節。糾正畸形。在之前暴露好的部位，鑿去部分上位椎體的下關節突，修整棘突，顯露關節面，氣動鉆在螺釘置入的部位鉆孔至松質骨，用開路器在打好孔的部位徐徐深入通過椎弓根部分至椎體，并用球探探查所鉆孔是否在椎弓根及椎體內，確認無誤后用絲攻擴大孔道，并再次用球探確認孔道沒有突破椎弓根和椎體皮質骨，然后測量孔道長度，置入相應長度和直徑的椎弓根螺釘，根據需要螺釘可以選擇單向釘和萬向釘，在弧度較大的區域或胸腰結合部可以選擇萬向螺釘，便于矯形棒的安裝。清點物品后，逐層縫合傷口，為減少滲出可將引流管置于皮下。

1.3 結果 患者均順利完成手術，均采用后路徒手全節段椎弓根螺釘技術矯形。平均手術時間182 min，平均出血量3 500 mL，無感染病例。術后畸形均得到矯正，運動功能正常。平均住院14 d。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 巡回護士于術前1 d到病房訪視患者，向患者和家屬講解手術方法、優點及手術配合要求，解除思想顧慮及負擔，做好心理疏導，緩解患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，使患者對手術充滿信心，平靜的接受手術治療［3］。

2.1.2 患者準備 了解病情，向患者介紹手術室的先進設備、環境，手術目的、方式，麻醉的安全性，手術體位以及手術成功的病例，以消除或減輕患者的不良心理。做好備皮、沐浴等準備，術晨更換干凈的病員服。

2.1.3 物品準備 術前了解術式，熟悉手術步驟，做好充分的物品準備。脊柱常規器械、矯正內固定器械1套(壓縮棒、撐開棒、預彎器、開路器、螺絲釘、椎板鉤和關節鉤等)、手控高頻電刀、氣動磨鉆、C臂機和自體血回輸機和恒溫箱等。檢查性能，確保正常使用。預約術中脊髓監測。

2.1.4 環境準備 手術最好安置在層流手術間，術前充分消毒室內空氣。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 迎接患者 核對無誤，建立有效靜脈通路，協助麻醉醫師行全麻插管、橈動脈穿刺測壓和深靜脈穿刺等。

2.2.2 手術體位 患者取俯臥位，頭置于特制的海綿墊上，螺紋氣管導管從海綿墊下方穿出。如果患者手術節段從T3以上開始則將雙手上肢與身體并排放置，類似于頸后路體位;如果患者手術節段從T3以下開始則將雙手置于手術床頭端的擱手板上。患者整個身體放置于脊柱手術腰橋上，注意將腰橋搖平，并且寬度合適，確保患者腹部懸空，注意電極板的安放，防止電灼傷。

2.2.3 配合術中脊髓監測技術人員的電極擺放，注意無菌，注意不影響手術醫師的體位以及電生理監測顯示器的位置。

2.2.4 術中密切觀察病情變化及手術進展，及時準確地保證臺上物品的需要。

2.3 洗手護士配合

2.3.1 暴露術野 常規整理好器械臺，清點器械、紗布、縫針，消毒鋪單。固定好電刀、吸引器將其放置在醫師方便取用的位置，防止滑落。正確連接自體血回輸裝置。暴露后部脊柱結構后，根據術前制訂的手術策略，沿棘突連線切開皮膚，剝離椎旁肌，充分顯露兩側關節突關節。

2.3.2 糾正畸形 醫師欲在之前暴露好的部位，鑿去部分上位椎體的下關節突，修整棘突，顯露關節面，護士應該傳遞咬骨鉗及角鑿;在醫師修正棘突之時洗手護士注意檢查氣磨鉆頭，選擇合適的鉆頭大小型號，與臺下巡回連接，調節壓力，磨鉆使用時會產生熱度及骨屑，要準備一次性沖洗球及充足的生理鹽水進行傷口沖洗。接下來醫師忙于用氣動鉆在螺釘置入的部位鉆孔至松質骨，用開路器在打好孔的部位徐徐深入通過椎弓根部分至椎體，并用球探探查所鉆孔是否在椎弓根及椎體內，確認無誤后用絲攻擴大孔道，并再次用球探確認孔道沒有突破椎弓根和椎體皮質骨，然后測量孔道長度，置入相應長度和直徑的椎弓根螺釘，根據需要螺釘可以選擇單向釘和萬向釘，在弧度較大的區域或胸腰結合部可以選擇萬向螺釘，便于矯形棒的安裝。護士此時根據需要準備好椎弓根螺釘，凸側盡量每一椎體都放置，凹側最少放4～6個椎弓根釘，發育不良的椎弓根可放置椎板鉤、椎弓根鉤或橫突鉤。之后護士需協助醫師將矯形棒預彎成胸段后凸、腰段前凸的生理彎曲，放置棒于凹側釘槽內，半擰緊鎖定螺母，備用。矯形棒的安裝原則:胸椎側彎先安裝側彎凹側棒，腰椎側彎先安裝凸側棒，初步擰上螺帽，注意不能上緊，必須能讓棒在螺釘處自由轉動，用2～3把大力持棒鉗間斷固定連接棒上，并逐漸旋轉，將側彎的脊柱變成正常的胸椎后凸和腰椎前凸，然后進行必要的撐開和抱緊操作，擰緊螺母，糾正脊柱畸形。該步驟護士應該站在主刀對面，協助維持棒的安裝，調整大力鉗，夾持預彎棒旋轉棒至胸椎后凸、腰椎前凸位，凹側棒撐開矯正后鎖緊凹側并固定螺帽。放置凸側矯形棒，加壓矯正側凸和旋轉畸形;護士修剪植骨條將其放置于椎板兩側;清點物品后，逐層縫合傷口，為減少滲出可將引流管置于皮下。由于切口長，成人側凸骨質較易出血，明膠海綿以及骨蠟準備，骨蠟搓成黃豆粒大小涂于神經剝離子上，便于醫師操作。

2.3.3 植骨融合 切除手術融合的脊柱棘突，用特制骨刀去除椎板皮質骨形成松質骨的植骨面，洗手護士及時將切除的棘突軟組織清除，將骨組織修剪成火柴棒樣的骨條備用。將4～6包同種異體骨骨條用生理鹽水浸泡20 min 2次，其間換水浸泡，將火柴棒樣自體骨與同種異體骨條混合放置于松質骨面上完成植骨。在兩根棒之間放置2組橫連接，一般選擇在手術融合區域的兩端放置，使整個裝置成為一個框架結構，增加穩定性。徹底止血，洗手護士準備1 000 mL生理鹽水沖洗切口，由于鹽水量較多，洗手護士注意觀察自體血回輸裝置，及時進行血細胞清洗及回輸，清點物品，逐層關閉切口并用無菌敷料、寬膠布加壓包扎［4-5］。

3 討論

3.1 由于成人脊柱側凸存在退變、腰腿神經痛、側凸相對僵硬等，尤其伴有其他系統性疾病患者，如心血管疾病、糖尿病、營養不良以及骨質疏松等都會加重手術難度及風險，所以術前的充分準備和手術評估尤為重要。

3.2 體位的正確擺放，俯臥位，胸腹部懸空而不直接接觸臺面，避免對大血管的壓迫以減少出血，使胸腹腔容積不減少，使全麻下肺部擴張不受限。

3.3 由于手術創傷大、失血多，故應行術中血液回輸，節約血源，備好骨蠟。術中行控制性降壓，做好橈動脈穿刺，以便隨時觀察生命體征變化。行深靜脈置管，保證液體快速輸入。

3.4 由于手術時間長，大量低溫液體的輸入，體溫丟失，應控制好室溫，可使用手術專用的電熱毯，如果輸血可以使用輸血加溫器。對所輸液應加溫至37℃。維持體溫不低于35℃。

3.5 術中做好軀體感覺誘發電位的監測，如脊髓受壓、缺血等損傷造成誘發電位改變，應及時提醒醫師。

3.6 嚴格的無菌操作是防止術后感染的重要環節，手術用品均用高壓滅菌。C臂機的放置應遵循合理利用空間、儀器使用方便，不影響無菌操作、不干擾各種儀器的電源連續的原則［6］。C臂機的球管、攝像頭、C形臂用無菌保護套保護，保證術中透視定位時不污染手術區，并嚴格控制人員流動及參觀人員。

3.7 手術器械種類繁多，應熟悉手術步驟及各種器械的使用。術中鋪置2個無菌臺，將常規器械與特殊器械分開放置，認真清點數目，以便術中快遞快收，為配合手術的順利完成提供保障。

［1］顧蘇熙，曹洪海，李明.成人脊柱側凸的手術治療［J］.脊柱外科雜志，2005，3(4):251-254.

［2］Aebi M.The adult scoliosis［J］.Eur Spine J，2005，14(10):925-948.

［3］鄭國娣，池水琴.Coflex植入治療腰椎管狹窄的手術配合［J］.護理與康復，2011，10(3):266-267.

［4］章亞兒.青少年特發性脊柱側凸行后路矯形術的手術配合［J］.護理與康復，2009，8(7):614-615.

［5］聶欣.兒童脊柱側凸前路矯形術的手術配合［J］.天津護理，2007，15(1):20.

［6］甘曉琴，聶智蓉.TSRH內固定系統治療青少年特發性脊柱側凸手術配合體會［J］.第三軍醫大學學報，2003，25(10):929-930.