超聲評價慢性腎病的研究進展

郭海燕

(鄭州大學第一附屬醫院超聲科 河南鄭州 450052)

不同病因引起的慢性腎臟損害，進展過程中會發生腎小球硬化，血管萎縮塌陷，間質纖維化等病理改變，大體解剖表現為組織變硬。超聲作為一種無創的檢查方法，可以通過不同的技術對腎臟的結構形態進行觀察，并且能重復檢查，為臨床診斷慢性腎病提供了有價值的幫助。本研究旨在探討超聲評價慢性腎病(CKD)的研究進展。

1 正常腎臟的生理解剖結構

正常人體的兩個腎臟，形似蠶豆，呈八字形，位于腹膜后脊柱兩側的腎窩內，長100～120 mm，寬50～70 mm，厚30～50 mm，腎實質厚14～25 mm。腎臟分為腎實質和腎竇，腎實質又分為腎皮質和腎髓質，腎皮質主要由腎小體構成，腎髓質由15～20個腎錐體組成，錐體的基底朝向皮質，錐體的尖端鈍圓，伸向腎竇，稱腎乳頭。有時2～3個腎錐體合成一個腎乳頭，腎乳頭頂端有許多乳頭孔，腎形成的尿液由此流入腎小盞內。腎皮質伸入髓質的腎錐體之間的部分，稱腎柱;腎門向腎內延續一個較大的腔隙，稱為腎竇，竇內含有腎動脈的主要分支、腎靜脈的主要屬支、腎小盞、腎大盞。

2 慢性腎病腎臟病理改變

各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙(腎臟損傷病史＞3個月)，包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR＜60 ml/min)超過3個月，稱為慢性腎臟病(CKD)。CKD發展至終末期腎病的共同病理改變是腎小球硬化和腎間質纖維化，最終導致腎臟彈性下降和硬度增加。目前國內外大量研究表明腎小球硬化及間質纖維化是CKD預后的重要不良因素，因此評價CKD患者腎臟腎小球硬化及腎間質纖維化的程度對判斷病情及預后有重要的指導意義。超聲檢查是一種對CKD患者的無創性檢查方法，能對CKD患者進行重復性檢查。

3 評價慢性腎病的超聲技術

3.1 B型超聲(B-US) B-US又稱二維灰階超聲，一直用于對腎臟疾病的輔助診斷。二維灰階超聲通過測量雙側腎臟的大小、腎實質的厚度，觀察雙側腎臟被膜光滑程度、腎實質回聲強度等變化對慢性腎臟疾病做出診斷。

3.2 彩色多普勒血流顯像(CDFI) CDFI又稱彩色多普勒顯像，它在二維超聲圖像的基礎上實時動態觀察并顯示人體內血流信息，并且可以簡便地測量血流動力學參數，如:血流流速(V)、阻力指數(RI)等。在臨床應用中，二維超聲結合彩色多普勒超聲固然不能直接診斷慢性腎病的確切病因，但通過觀察腎臟二維結構及腎內動脈血流的改變，仍然可以為臨床提供腎實質損害的相關信息［3］。然而CDFI對血流的顯示有明顯的角度依賴性，當超聲聲束與血流的夾角等于90°時，多普勒頻移值為零，無法顯示血流信號;只有當超聲聲束與血流夾角等于或接近于0°時，才是CDFI顯示血流的最佳狀態。

3.3 彩色能量多普勒(CDE) CDE是一種以血流中所有紅細胞的能量反射為基礎的血流成像技術，此技術與彩色多普勒技術相比，具有無角度依賴性成像的優點，由于對血流顯示不受血管方向及探測角度的影響，對評價雙腎的血流灌注有獨特的優勢。但是CDE也有一定的缺點，其抗運動干擾的能力差，因此肌肉的運動、呼吸運動、探頭的滑動等均可以產生偽像，影響圖像質量。

3.4 三維超聲成像(3D-View) 3D-View能夠克服二維超聲空間顯像的不足，是二維超聲診斷的一個重要補充和完善。3D－View對臟器的冠狀切面顯像具有非常大的優勢，其能夠顯示較完整、直觀的腎臟解剖形態、腎動靜脈血流，因此可用于腎臟的定量診斷。其缺點是受呼吸、胃腸氣體等的干擾較大，圖像質量易受影響，且操作時間長，操作麻煩，因此其對慢性腎病的診斷目前還沒有得到廣泛的應用。

3.5 超聲彈性成像

3.5.1 超聲彈性成像的原理:正常組織間不同結構存在微小的彈性差異，而正常組織與病變組織間彈性差異較大，因此，組織彈性信息對疾病的診斷具有重要的參考價值。超聲彈性成像技術作為一種新的應用技術用于各種疾病的診斷，如乳腺［4-7］、前列腺癌的診斷［8-10］，甲狀腺良惡腫瘤的診斷［11-13］，肝臟纖維化的分級［14-15］，血管疾病［16-17］，顱腦占位［18］。其與傳統的超聲相比，可以提供更多的臨床參考。剪切波彈性成像(SWE)是一種通過檢測聲輻射力而激發組織以產生的剪切波傳播進行成像的方法，聲波產生的聲輻射力會使該處的組織粒子產生振動，從而產生剪切波［19］。

3.5.2 SWE的優點:SWE不同于以往的彈性成像技術，具有以下特點:①實時定量分析，不依賴于操作者，可以避免評分方法的主觀性;②無需施壓:SWE通過探頭獲取，無需向生物組織施壓;③極佳的可重復性:由探頭全自動產生的剪切波，是可以重復的圖像模式，彈性重復性好。剪切波彈性成像能直接反映組織彈性，所測的楊氏模量值越大表示組織硬度越大。目前SWE多用于乳腺、甲狀腺等淺表器官疾病及肝臟疾病的研究，在CKD的評價方面少見報道。

3.5.3 SWE在腎臟方面的應用:CKD病理解剖上表現為腎小球硬化及腎間質纖維化，因此隨著CKD的不斷加重，腎臟纖維化程度也越來越重，組織變硬，彈性越來越差，彈性值也隨之增加。傅寧華等［20］使用聲觸診組織定量分析測量CKD患者腎組織質地或彈性，結果表明聲觸診組織定量分析有助于評估CKD患者的腎功能。國內徐建紅等首次使用SWE技術對正常腎臟腎皮質及腎髓質部彈性差異性進行研究，得出SWE可以定量評價腎臟楊氏模量值，腎皮質部楊氏模量值大于髓質部楊氏模量值，SWE可能為腎臟疾病提供常規超聲之外的診斷信息。本研究則為應用SWE技術測量CKD患者的腎實質、腎髓質、腎竇部3個部位的楊氏模量值，并將其與健康體檢者3個部位的楊氏模量進行比較，并將CKD1－5間不同分期間3個部位的楊氏模量值進行比較，結果表明隨著慢性腎功能的不斷惡化，腎實質的彈性模量值隨之增加，這表明組織的硬度在增加。

4 結語及展望

彈性成像的臨床應用是當今超聲醫學領域最為關注的熱門課題之一，也代表超聲醫學發展的方向。有學者預言，超聲彈性成像是繼二維超聲成像和彩色多普勒成像之后，將在超聲醫學領域發生的第三次革命性變化。超聲彈性成像已在許多領域顯示了它的優越性，具有廣闊的應用前景。

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