糖尿病高血糖高滲狀態53例的臨床分析

姚 曄

(信陽市第二中醫醫院內科 河南信陽 464000)

高血糖高滲狀態(HHS)是指由于嚴重高血糖而引起血漿滲透壓升高、嚴重脫水及意識障礙進行性發展為特點的一種臨床綜合征;多數患者伴隨不同程度的精神神經癥狀，但并非所有患者表現出昏迷，且部分患者可合并酮癥酸中毒，故既往將HHS稱為“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”并不十分準確［1］;臨床上HHS、糖尿病乳酸酸中毒及糖尿病酮癥酸中毒(DKA)為糖尿病的三大急性并發癥，如若處理不及時，往往會導致患者死亡。現將信陽市第二中醫醫院有關糖尿病高血糖高滲狀態的臨床情況報告如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料 本組53例患者中男性32例，女性21例;年齡53～74歲，平均年齡為64.3歲;發病前無糖尿病病史12例，41例既往糖尿病病史2～18 a。

1.2 臨床表現 患者均急診入院，其中重度脫水12例，中度脫水18例，輕度脫水23例;嗜睡17例，淺昏迷8例，中度昏迷5例，深昏迷3例;惡心、嘔吐29例;發熱35例;腹痛6例;伴隨酸中毒11例;低血壓13例，休克狀態3例。

1.3 診斷標準［2］凡是血糖超過33.3 mmol/L、血漿滲透壓超過320 mOsm/L、血鈉增高或正常、尿酮體弱陽性或陰性，一般無酸中毒明顯表現者(CO2結合力＞15 mmol/L)可診斷為HHS，但注意與DKA鑒別，但兩者有時可同時存在。

1.4 實驗室檢查 患者血糖值為34.5～45.9 mmol/L，血漿滲透壓值為334.7～397.8 mOsm/L，血鉀 3.9～5.8 mmol/L，血鈉 137～175 mmol/L，尿素氮 21.52～37.47 mmol/L，血 CO2結合力10～16 mmol/L，尿糖 ++～+++，尿酮－～+。

1.5 治療

1.5.1 迅速大量補液［3］:入院后患者應建立雙通道進行靜脈輸液，失水量達體質量的10%～15%時，于4 h內補充完總量的1/3，依據患者的心率、血壓、尿量、末梢循環狀況以及是否出現發熱、嘔吐、腹瀉等決定液體輸入的速度和量，伴隨心腎疾病者酌情監測患者中心靜脈壓，1天內補液量可達6 000～8 000 ml，開始時可使用等滲溶液如生理鹽水，因等滲溶液大量靜脈滴注后不會導致溶血，并且有利于恢復患者有效血容量，糾正休克狀態，改善腎血流量及恢復腎調節功能等。休克者可輸注全血或血漿;若休克已糾正或無休克，靜脈滴注生理鹽水后若出現血鈉＞155 mmol/L、血漿滲透壓＞350 mOsm/L，則可酌情靜脈滴注低滲性溶液如0.45%氯化鈉;并視患者具體情況考慮胃腸道補液。

1.5.2 胰島素:同時進行小劑量胰島素注射，一般采取每小時靜脈滴注4～6 U，每1～2 h監測患者血糖1次，若2 h后患者的血糖值下降幅度＜2 mmol/L，或者反而增加，則暗示胰島素使用劑量不足，這時可將胰島素劑量在原基礎上增加50%～100%;當血糖值降到14～17 mmol/L時，則可使用5%的葡萄糖注射液，同時調整胰島素劑量為2～3 U/h，靜脈滴注［4］。

1.5.3 糾正電解質酸堿失衡［5］:治療前血鉀＜3.5 mmol/L即可立即補鉀，2～4 h可靜脈滴注10%氯化鉀1.0～1.5 g+500 ml生理鹽水，同時可口服枸櫞酸鉀，24 h補充氯化鉀可達4～6 g，最多不超過15 g，同時嚴密觀察患者尿量(每小時不少于40 ml)、心電圖及血鉀濃度等;若患者血鎂低時可肌注25%硫酸鎂0.05～0.1 ml/kg;若血鈣低可緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10 ml;若血清濃度低于9 mmol/L時，可補充5%NaHCO3，4～6 h后復查，大于10 mmol/L時可停止。

1.5.4 其他:積極抗感染治療，同時給予吸氧及防治并發癥等。

2 結果

經過積極治療，53例患者中48例搶救成功，血糖及血漿滲透壓逐漸恢復至正常，1～5 d意識清晰;另5例患者因心肺功能衰竭及腦血管意外等死亡。

3 討論

糖尿病HHS發生率較DKA低，但死亡率卻高于DKA，約為10%左右，HHS死亡率與患者血漿滲透壓密切相關，其值＜350 mOsm/L時為7%，大于375～400 mOsm/L時可達37%，此時患者預后差，特別是并發心、腦、腎疾病者［5］。

HHS患者根據血糖及血漿滲透壓診斷并不困難，因滲性脫水是糖尿病HHS導致患者死亡的重要原因，故迅速大量補液是治療的重中之重，以擴充血容量、降低患者滲透壓;同時使用胰島素以降低患者血糖濃度，患者多存在電解質酸堿失衡，主要是失鈉、失鉀及酸中毒，嚴格掌握補堿指征，應按上述治療積極糾正，多數患者經過補液及胰島素輸注后，隨組織缺氧與腎功能不全恢復，一般不用堿性藥物，酸中毒即自行糾正;若過早補堿，酸中毒糾正過快反而加重低血鉀甚至導致呼吸抑制，故補堿應慎重。

［1］劉喆隆，肖新華.高血糖高滲狀態診治進展［J］.藥品評價，2010，(19):7.

［2］隋洪君.高血糖高滲狀態病例分析［J］.中國保健營養(下旬刊)，2012，22(12):5071.

［3］陳元正，趙躍斌.高血糖高滲狀態20例臨床觀察［J］.實用醫技雜志，2010，17(11):1047.

［4］沈亞非，馬顯振，李少昊.糖尿病合并高血糖高滲狀態37例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(34):75.

［5］崔曉艷.老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診治進展［J］.中國熱帶醫學，2005，5(9):1495.