經皮腎鏡治療重癥胰腺炎患者術后應用三腔負壓引流管的護理

李喆雯 燕菊萍 段 鑫

李喆雯:女，本科，主管護師，護士長

感染是重癥急性胰腺炎最嚴重的中晚期并發癥，需進行及時充分的引流［1，2］。傳統外科多采用開腹壞死灶清除和置管引流術治療，但開腹手術創傷大、風險高，且單次手術和被動引流常難以達到徹底清除壞死組織和通暢引流目的，而反復手術勢必造成患者創傷太大而難以承受，增加并發癥發生率［3，4］。經皮腎鏡下胰腺壞死組織清除術聯合術后三腔負壓引流管持續沖洗及主動引流創傷小、引流效果好，可明顯改善患者預后，促進康復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年1月我院經皮腎鏡治療重癥胰腺炎術后應用三腔負壓引流管的患者10例。其中男7例，女3例。平均年齡47 歲。膽源性胰腺炎7例，酒精性3例。從胰腺炎發作到我院首次進行腹膜后經皮腎鏡壞死組織清除及置入三腔負壓引流管時間平均為2～6 周。全部患者均治愈出院，其中最長住院92 d，最短住院日為47 d。平均住院時間63 d。

1.2 治療方法 患者入院后先給予禁食水胃腸減壓、抑制胰腺分泌及胃腸外營養支持治療，同時予以多器官功能監測及支持。對于急性液體積聚導致腹壓升高的患者，可先在CT 引導下經腹或腹膜后途徑穿刺置管引流減壓，留置中心靜脈穿刺導管持續引流。2～6 周患者度過急性反應期，復查CT 證實有胰腺壞死合并感染性積液，且有血象升高、發熱等感染證據時，可行經皮腎鏡下壞死組織清除術。術前先在CT 定位下進行腹膜后途徑的穿刺置入導絲導管，確定目標病灶部位和性質，然后患者進入手術室在全身麻醉下，切開穿刺部位皮膚，在導絲導管引下利用腹腔鏡Trocar 擴張竇道，經皮腎鏡清除膿腔及壞死組織。術畢醫師順Trocar放置26F 三腔負壓引流管1 根用于沖洗引流，予以雙重固定。術后引流管持續沖洗并行負壓引流，置管沖洗引流10 d 復查CT，對比了解引流管周圍積液及壞死組織脫落情況，必要時可擇期再次行經皮腎鏡下的壞死組織清除術及再次置管引流。如患者一般情況改善，CT 提示無明顯感染性積液，膿腔塌陷，沖洗液清亮，引流液淀粉酶正常，可考慮逐步拔除三腔引流管。本組4例患者2 次手術，6例進行1 次手術，10例患者共留置14 根引流管。

2 護 理

2.1 引流管設計 三腔負壓引流管分為負壓引流腔(主腔即內腔)接負壓吸引瓶，進氣腔(外腔)連輸液器的無菌排氣管，以濾過空氣，進水沖洗腔(外腔)接無菌生理鹽水沖洗。引流管變被動引流為主動吸引，可明顯改善引流效果。設計的進氣腔使外界空氣通過無菌過濾膜進入到引流管外腔，避免了因腔內負壓過大導致壞死組織吸附而堵塞側孔。進氣腔設計使得引流區域形成壓力梯度，即遠離引流管區域負壓低甚至為零;靠近引流管中心區域的負壓則逐級升高，只有具有流動性的分泌物和游離的壞死脫落組織才能被選擇性引流，而正常肉芽組織則不會被強大的負壓吸附，因此能保持引流通暢。

2.2 引流管管理

2.2.1 評估風險，粘貼標識 為患者置入三腔引流管后及時評估全身及局部情況，填寫“防管道滑脫評估及措施落實表”，其中包括管道種類、患者意識、防范措施等，并在床頭插入專制的紅底黑字的“防脫管”警示卡，同時對患者及其家屬做好宣教，強調管道留置的重要性與意義，講解置管期間的注意事項及配合事宜，下發“管道維護溫馨提示單”。此外由于三腔負壓引流管進出口多，連接較為復雜，為避免混淆，在沖洗管腔、進氣管腔末端粘貼綠標識，引流管腔末端粘貼紅標識，并注明管道類別、置管時間，在管道進入體腔處做好黑色標記，以了解置入的深淺度。

2.2.2 穩妥固定，勤于整理 由于三腔引流管管徑較粗、持續沖洗需絕對臥床，患者舒適度較差，會出現不耐受而發生非計劃性拔管。故置管后醫師用縫線將管腔固定于皮膚上，護士再選用防過敏粘性強的3 M 膠布交叉螺旋固定于側后腹壁，每日晨間、午后、晚間護理時護士規范整理引流管連接管，如沖洗裝置、負壓瓶放置的位置等，盡量將各裝置、容器放置在患者同一側，便于觀察，同時預留足夠長度，避免活動時牽扯而滑脫。對于術后個別躁動、不配合的患者，正確使用約束帶，必要時通知醫師使用鎮靜劑，以保證管道固定穩妥。

2.2.3 加強巡視，及時調整 術后患者生命體征平穩后取半臥位，每小時巡視三腔管沖洗引流狀況，巡視內容包括:(1)引流液性狀。(2)吸引管聲音，正常的吸引聲是混有沖洗液流水聲，如管道中發出鳴笛般細而尖的聲響，則應考慮吸引管有異物堵塞導致狹窄，如聽不到吸引聲，則說明吸引管已完全堵塞。(3)沖洗管入量與引流管出量對比，出量應大于入量。(4)適當的負壓吸引值，過低會喪失吸力，過高則需考慮有無堵塞。(5)引流管周圍有無滲漏，患者臥位改變時有無折管等。(6)引流管位置及固定是否穩妥。以上項目均用符號填寫注明在專科管道巡視單上，便于交接連續管理。早期引流液以膿性為主，伴有分泌物的沖洗引流液證明沖洗引流效果良好，應予以保持。如術后早期就出現分泌物少，引流液清亮應懷疑是否有側孔堵塞，需及時通知醫師。壞死的纖維結締組織脫落常為側孔堵塞的原因，此時可將引流管內芯拔出，進行沖洗無菌處理后再置入外套管或將外套管原位轉動，就可以很好的解決引流不暢的問題。尤其需要注意的是，如果引流液內含有鮮紅色分泌物，應警惕消化酶腐蝕大血管出現的腹膜后出血。出血是胰腺壞死組織清除術最嚴重的并發癥，此時應立即停止負壓吸引，通知醫師共同進行處理。

2.2.4 持續沖洗，保證有效引流 創面的持續沖洗是保證引流通暢的重要環節。術后當天即進行持續沖洗，沖洗液選擇無菌生理鹽水，常規3000 ml/d，每4 h評估1 次出入量。當發現入量大于出量時，可能吸引不暢，需及時關閉沖洗管，防止更多沖洗液進入腹腔內，再查找原因，通知醫師處理，確保引流有效。沖洗液滴速一般維持在30～40 滴/min，如觀察到分泌物黏稠度高，絮狀分泌物較多，可加快沖洗輸液速度甚至改用注射器推注，直至絮狀物排出。患者一般經10 d 持續沖洗引流后復查CT，如膿腔縮小、可減少每日沖洗量或改為間斷沖洗，負壓也可以逐漸撤退。

2.2.5 規范操作，預防感染 在無菌操作下定時更換負壓吸引瓶，避免瓶內液面超過瓶體的2/3。對置管引流期間發熱的患者，需及時送引流液進行細菌培養檢查，抽取標本過程前應停止沖洗，利用無菌吸痰管抽取深部分泌物進行培養以提高標本陽性率。本組病例共進行細菌培養24 次，培養陽性率78%。

2.3 臥位管理 本組患者置管沖洗期間絕對臥床，由于引流管較粗，置于側后腹壁，患者難以平臥，舒適度差，加之沖洗吸引裝置限制了患者床上的活動度，久臥易發生壓瘡、下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎等并發癥。因此加強臥床期間基礎護理工作的落實尤為重要，定時協助患者翻身叩背，指導其縮唇呼吸、有效咳嗽，并鼓勵患者行雙下肢主動鍛煉，對于活動無耐力的患者，可以使用下肢壓力梯度治療儀，以預防血栓形成。

2.4 心理護理 壞死性胰腺炎病程長，大致分為急性反應期(2 周)、全身感染期(2 周～2月)、殘余感染期(2～3月)［5］，病情危重多變，常需要根據病情調整治療方案，有時需要反復的手術治療，費用較高，患者及家屬常有很大心理負擔和較多疑問，患者容易表現為情緒焦躁不安或悲觀消極。雖然腹膜后入路經皮腎鏡治療方法減輕了患者的手術創傷，卻并不能明顯縮短病程，因此，在整個治療過程中，護士應為患者提供安靜舒適的診療休養環境，主動詢問其需求，耐心傾聽患者主訴，并客觀地解答患者及其家屬提出的各種問題。在沖洗更換裝置等操作中，應動作輕柔敏捷，盡量減輕患者痛苦，同時用輕觸、撫摸等動作，體現對患者的關愛之情，并適時對其治療上的配合予以鼓勵與稱贊，對患者病情的穩定與好轉表示充分的肯定，這對于提高患者遵醫行為有很大幫助。

3 討 論

經皮腎鏡壞死組織清除術為急性重癥壞死性胰腺炎患者提供了有效的微創治療途徑，但是單次的手術難以達到徹底清除壞死組織及通暢膿腔引流目的，術后利用三腔負壓吸引管進行持續沖洗及主動引流，可克服傳統引流技術的弊端，達到充分引流膿腔的目的，促進壞死性胰腺炎患者的恢復，降低二次手術的幾率。由于持續沖洗和主動負壓吸引是一個動態的引流系統，因此術后引流管的管理尤為重要［6］。本組患者的護理要點:(1)術中置管位置至關重要，如引流管位置不佳，或胰周及腹膜后有新發的不能被引流的膿腔，需要及時重新置管。(2)三腔負壓引流管作為動態沖洗引流系統，引流效果好，但需及早評估脫管風險，提高警惕，強化宣教，穩妥固定。同時加強巡視和觀察，盡早發現折管、負壓變化、進氣不良、側孔堵塞等情況，及時調整處理以保持良好引流效果。(3)動態地沖洗負壓引流系統，逆行性感染幾率低。但引流系統有多管連接，在更換沖洗管和負壓裝置過程中，需注意嚴格無菌操作，防止逆行感染。(4)責任護士應對壞死性胰腺的病因、病理生理等充分掌握，對引流液的出入平衡、引流液的性狀有動態評估和規范的交接記錄。同時還需要結合患者的體溫、血象及CT 復查報告等，對患者的治療效果進行反復評估，配合醫師作出合理的治療決策。(5)壞死性胰腺炎病情復雜多變、病程長，責任護士需進行及時充分的溝通，取得患者及家屬的信任配合，同時對引流過程中可能出現的問題予以事先告知，也有助于減少患者和家屬的疑慮和擔心。

經皮腎鏡提供了治療壞死性胰腺合并感染的微創路徑，術后留置三腔負壓引流管并行持續沖洗與有效吸引則極大地提高了該手術的療效，責任護士對患者管道實施的動態、有效、規范化的管理維護，在促進患者早日康復中起著至關重要的作用。

［1］ Connor S，Alexakis N，Raraty MG，et al.Early and late complications after pancreatic necrosectomy［J］.Surgery，2005，137(5):499-505.

［2］ 湯禮軍，汪 濤，田伏洲，等.置管引流并膽道鏡清創治療重癥急性胰腺炎繼發的胰腺及胰周感染22例體會［J］.中華實用外科雜志，2009，29(5):425-427.

［3］ Bucher P，Pugin F，Morel P，et al.Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis［J］.Pancreas，2008，36(2):113-119.

［4］ 江方正，童智慧，孫加奎，等.腹腔雙套管用于重癥急性胰腺炎感染壞死組織引流的護理［J］.護理學雜志，2011，26(22):19-21.

［5］ 中華醫學會外科學會分會胰腺外科學組編.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［6］ 趙慶華，蔡守旺，何 蕾.經皮腎鏡置管沖洗治療急性胰腺炎并發壞死感染的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(12):1082-1083.