集束化護理及其理念在CCU的應用現狀

湯慧紅 錢億超

湯慧紅:女，本科，主管護師

隨著循證醫學和循證護理的發展，我們越來越體會到循證實踐指南的重要性，但如何實施指南，使病人最大程度地獲益是醫務工作者關注的問題。針對這一情況，美國醫療改進中心(institute for healthcare improvement，IHI)首先提出了集束化干預(bundles of care)這個概念，意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患［1］。集束化干預是執行目前最佳操作標準的過程，也是提高醫療質量和病人結局的一種結構化方法［2］。集束化護理是指一組護理干預措施，包含3～6 個元素，每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局［3］。集束化護理(cluster based care)在國外應用已漸趨普遍，但國內對此方法的應用尚處于探索階段［4］，此理念最先是作為預防呼吸機相關性肺炎(VAP)發生的一種方法而被引入重癥監護領域。CCU，狹義指冠心病監護病房，隨著CCU功能的擴展，如今CCU 大多指心臟病重癥監護病房。患者疾病的復雜化，機械通氣和血流動力學監測技術越來越多地應用于CCU，在提高患者救治成功率的同時，隨之也帶來一系列護理難題。現將集束化護理在CCU 的應用綜述如下。

1 集束化護理在機械通氣中的應用

1.1 預防VAP 的集束化護理 VAP 是一種典型的醫院獲得性肺炎，是機械通氣最嚴重的并發癥之一。有文獻［5］報道，VAP 的發病率為15%，死亡率達38%，所以必須采取行之有效的干預策略來降低VAP 的發病率及死亡率。IHI 發布的呼吸機集束干預策略主要包括5項措施，即抬高床頭、暫停鎮靜以試行拔管、應激性潰瘍的預防、深靜脈血栓的預防和每日用復方氯己定溶液進行口腔護理［6］。最近公布的歐洲呼吸機集束干預策略［7］，按照重要性排序依次為:除非有適應證，盡量不要更換呼吸機管道;嚴格使用乙醇消毒手部;教育和培訓工作人員;鎮靜和拔管;復方氯己定溶液口腔護理;每24 h 至少進行氣囊壓力控制;ICU 微生物檢測和控制;最好是無創通氣;嚴格掌握輸血指征;預防應激性潰瘍;最好使用人工鼻;腸內營養;使用硫糖鋁預防應激性潰瘍;使用特殊的氣管內套管;半臥位;選擇性消化道去污。王婷等［8］運用Delphi 法制訂預防VAP 護理質量標準評價量表，包括洗手、臥位護理、氣道護理、腸內營養護理、氣囊套管護理、口腔護理、呼吸機管道護理7 個方面，共21 個指標，為評價護士實施預防VAP護理的效果、促進護理質量的持續改進提供參考依據。國外有研究顯示，施行呼吸機集束干預策略能平均減低VAP 發生率的45%［9］。預防VAP 的集束化護理作為主動的預防措施，較之常規的護理方法，能使VAP 的發生率顯著下降［10，11］。

1.2 預防胃食管反流及誤吸的集束化護理 在機械通氣治療中，實施有效的腸內營養，能降低重癥患者感染性并發癥的發生率和病死率。反流和誤吸又是腸內營養常見的和最危險的并發癥。熊敏等［12］從胃管留置、腸內營養實施和人工氣道管理三方面執行集束化護理綜合方案，馬潔葵［13］采取成立腸內營養專業小組，以誤吸高危因素為重點實施護理干預，均使誤吸和吸入性肺炎發生率明顯下降。

1.3 預防壓瘡的集束化護理 機械通氣患者是壓瘡的高危人群。壓瘡的發生增加了患者的痛苦和經濟負擔，并且加重病情，延長住院時間。預防壓瘡是最經濟的壓瘡治療手段，其集束化策略包括綜合肌膚評估、壓力性潰瘍的風險評估標準、護理計劃和實施處理風險三方面。國內學者從完善壓瘡管理模式和預防壓瘡的專業知識和技術兩方面研究，表明成立壓瘡干預指導小組［14］，建立病房內壓瘡三級監控體系［15，16］，運用量表進行壓瘡風險評估，有針對性地分層護理，營養支持，安普貼、康惠爾等保護性敷料［17，18］的使用，翻身時采取仰臥位、身體向左或向右傾20°～30°與仰臥位交替的方法進行［19］，合理使用減壓器具，可有效預防早期壓瘡發生。機械通氣中為了預防VAP，要求將病人床頭抬高30°～45°［20］。而45°的體位病人很容易下滑，增加病人骶尾部與足跟的摩擦力和剪切力，易形成壓瘡。可以將床頭抬高30°，同時搖起膝下支架，以達到同時預防VAP 和壓瘡的目的。李潔瓊等［21，22］研究采用集束化護理策略能有效預防壓瘡的發生。

2 集束化護理在多管道維護中的應用

2.1 中心靜脈置管患者的集束化護理 中心靜脈置管在CCU 應用越來越廣泛，主要用來測量中心靜脈壓、靜脈營養治療、輸注血管活性藥物及刺激性藥物等，但由其引起的導管相關性血流感染(catheter- related blood stream infection，CRBSI)也成為臨床最主要和最常見的并發癥之一，其發病率已達到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%［23］。國內外學者公布的有關中心靜脈置管的集束化策略主要包括以下措施:手部衛生，穿刺導管時提供最大無菌屏障，使用洗必泰消毒皮膚，選擇最理想的導管穿刺位置，每日評估患者是否需要保留導管，敷料的選擇和更換，導管接頭的護理等，通過集束化護理，提高患者治療依從性，可有效降低中心靜脈置管患者的CRBSI［24，25］。

2.2 預防導尿管相關尿路感染的集束化護理 尿路感染是常見的醫院感染，僅次于呼吸道感染，占醫院感染的30%～40%。在這些尿路感染的病例中，有75%～80%是由留置導尿管所引起，稱之為導尿管相關性尿路感染［26］(catheter- associated urinary tract infection，CAUTI)。國內學者提出了預防CAUTI 的集束化策略:避免不必要的留置導尿;選擇大小、材料合適的導尿管;插管時提供最大無菌屏障及使用無菌技術;導尿管插入及集尿袋操作前后手衛生;引流系統保持密閉，避免尿液反流;每天評估是否需要繼續留置導尿管;避免常規使用抗生素溶液膀胱沖洗;保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應進行消毒。通過采取集束化護理措施，可有效預防和控制CAUTI 的發生［27］。

2.3 集束化護理理念在橈動脈監測中的應用 橈動脈是有創動脈血壓監測最常用的穿刺部位，有利于觀察血壓的的瞬間變化。因此，橈動脈穿刺置管的護理至關重要。陸翠玲等［28］對橈動脈壓力監測患者采取集束化護理，主要措施有:穿刺前尺動脈側支循環的檢查，穿刺中生命體征的嚴密觀察，穿刺后并發癥的觀察和穿刺處的護理，提高了患者橈動脈置管的成功率，降低了并發癥的發生率，有利于病情的觀察。

3 小 結

集束化干預來源于循證醫學和護理，被納入的所有干預措施都是專家認為對提高患者臨床結局具有必要性的。集束化護理發揮著強大的功能。要強調的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續地執行集束干預策略中的每一項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項措施來執行，否則一個集束干預策略做得再好，如果不能夠被很好地執行，再完美的方案也是無意義的。在與醫師有關的操作(如中心靜脈置管、男性患者保留導尿時)，護理人員有權利而且有義務監督他們的每個操作環節，把集束化干預真正落實。所以，評價集束化護理是否達標在于衡量每個過程的完成情況，應從提高依從性方面著手，以期對患者結局產生綜合性影響［4］。組成集束化護理的內容不是一成不變的，隨著循證指南的變化，組成集束的內容也應不斷發展。目前，集束化研究較為集中于感染預防與控制領域，國內臨床實踐中集束化護理尚缺乏設計嚴格的隨機對照實驗證據來構建集束。集束化護理在改善患者預后的同時，也帶動了整個學科的發展，期待更多優秀的學者能帶動集束化干預在護理領域有更深入和廣闊的發展。

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