左西孟旦在ICU心功能不全患者中的應(yīng)用及護(hù)理

曾 慧 彭 英

曾慧:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑，通過提高收縮部位對Ca2+的敏感性而產(chǎn)生正性肌力作用［1］，從而使肌鈣蛋白(CTnC)在Ca2+存在的條件下穩(wěn)定于促進(jìn)心肌收縮的構(gòu)象，以及通過開放血管平滑肌上的三磷酸腺苷(ATP)-敏感性K+通道而起作用。目前已成為急性心力衰竭指南中允許用于治療急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者的新藥。研究表明，左西孟旦可以增加每搏輸出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，改善心臟收縮功能［1］。我院ICU 自2011年7月～2012年7月共對32例患者應(yīng)用左西孟旦治療，以提高心功能不全引起的循環(huán)不穩(wěn)定患者的心排量。現(xiàn)將藥物使用過程中的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)觀察和護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男18例，女14例。年齡48～89 歲，平均63.2 歲。本組患者均為因各種原因引起的血循環(huán)不穩(wěn)定者，經(jīng)行抗休克治療過程中，應(yīng)用PICCO 容量檢測儀進(jìn)行監(jiān)測，提示需要增加心排量者，應(yīng)用左西孟旦強(qiáng)心。

1.2 方法 嚴(yán)格按照左西孟旦注射液說明書要求，首先以12 μg/kg 負(fù)荷劑量靜脈注射10 min，隨后維持量0.1 μg/(kg·min)靜脈滴注，如患者能耐受，則2 h后增加劑量到0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈滴注，療程24 h。在臨床工作中，也可以按照如下方法使用:將左西孟旦(12.5 mg/5 ml)加生理鹽水配成50 ml，即12.5 mg/50 ml，進(jìn)行微量泵入，初始為1 ml/h，如無不良反應(yīng)，2 h 后增加至2 ml/h。

1.3 護(hù)理

1.3.1 密切監(jiān)測患者生命體征 用藥前30 min 對患者的心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心律、體溫、心率、呼吸、血壓及呼吸困難程度及全身狀況等進(jìn)行評估，并且對患者的出入量特別是尿量也進(jìn)行監(jiān)測。給藥后1，2，3，4，5，6，24，48 h 分別進(jìn)行生命體征檢查;給藥后6，24，48 h 分別觀察呼吸困難程度及全身臨床狀況;給藥后6 h 監(jiān)測血離子;給藥后24，48 h 分別檢測血糖、血脂，肝腎功能，血離子和血常規(guī);給藥后24 h 行PICCO 容量監(jiān)測，測定患者心臟指數(shù)(CI)和心輸出量(CO)的變化。左西孟旦輸注過程中，根據(jù)血壓﹑心率及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，調(diào)節(jié)劑量前后，每5～10 min 測血壓1 次，收縮壓控制最低限為高血壓患者110 mmHg，血壓正常者控制在90 mmHg［2］。

1.3.2 體位與休息 囑患者有胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取頭高腳低臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)患者常能感覺到心臟的搏動(dòng)而使不適感加重。

1.3.3 用藥護(hù)理 稀釋好的左西孟旦應(yīng)經(jīng)單獨(dú)靜脈通道輸注，選擇粗、直、富有彈性的血管，并且選用輸液泵給藥，恒量恒速輸注，一旦出現(xiàn)輸液外滲、腫脹或堵塞，應(yīng)及時(shí)處理，保證配制好的左西孟旦在24 h 內(nèi)用完。

1.3.4 給氧 評估患者缺氧情況，有呼吸困難、發(fā)紺時(shí)，應(yīng)予以2～4 L/min 氧氣吸入。

1.3.5 心理護(hù)理 向患者及家屬講解疾病的常見病因、誘因及防治知識;說明治療用藥的重要性，告訴藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng);囑患者保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，避免飽餐、勞累、感染，保證充分的休息和睡眠。左西孟旦價(jià)格昂貴，家屬對此藥期望值高，使用前應(yīng)與患者家屬充分溝通，盡可能讓家屬了解藥物對心力衰竭癥狀緩解及改善的程度。向患者介紹藥物時(shí)要實(shí)事求是，不可盲目地向家屬吹噓藥物的奇效，夸大藥物的臨床作用。應(yīng)及時(shí)告知家屬心力衰竭緩解征象，如血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)、氣喘好轉(zhuǎn)、患者不再煩躁能安靜休息、尿量增多等，使患者共同參與用藥過程的觀察，耐心講解，增加患者及家屬的信心［3］。

1.3.6 飲食指導(dǎo) 囑患者多進(jìn)食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，避免用力排便及過度屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心力衰竭。

2 結(jié) 果

左西孟旦治療前后臨床改善情況:(1)呼吸困難改善程度。32例患者中，12例清醒患者，用藥后24 h 主訴呼吸困難好轉(zhuǎn)者5例。(2)心功能指數(shù)。用藥后24 h患者CI 提高者22例。(3)不良事件。本組患者用藥后出現(xiàn)心率增快6例，短陣室性心動(dòng)過速3例，低血壓1例。

3 討 論

左西孟旦是一個(gè)新型的正性肌力藥物，特點(diǎn)是可提高心肌收縮力而不增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)或Ca2+濃度，在增加心肌收縮力的同時(shí)不增加心肌耗氧［4］。本組臨床應(yīng)用結(jié)果表明，左西孟旦治療后CI 明顯增加，并能改善患者的呼吸困難程度。

左西孟旦作為一種新型的鈣離子增敏劑，抗心力衰竭的作用機(jī)制主要有:(1)鈣離子敏感作用。直接與肌鈣蛋白結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，增加心肌收縮力。與其他非洋地黃類正性肌力作用藥物不一樣，治療劑量下左西孟旦并不通過心肌內(nèi)cAMP 濃度來發(fā)揮正性肌力作用。當(dāng)心肌收縮時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度高;而當(dāng)心肌舒張時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低。左西孟旦的另一個(gè)特點(diǎn)是當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度高時(shí)(收縮時(shí))與CTnC 的親和力高，而當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低時(shí)(舒張時(shí))與CTnC 的親和力低。因此左西孟旦可增加心肌收縮力而不影響心肌舒張功能。(2)磷酸二酯酶抑制作用。應(yīng)用大劑量左西孟旦時(shí)，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP 濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用［4］。

左西孟旦在使用前應(yīng)觀察稀釋液中是否含有微粒雜質(zhì)和變色情況，稀釋后的左西孟旦輸液單獨(dú)輸注，輸液配制后應(yīng)在24 h 內(nèi)使用。治療過程中必須對心電圖、血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)測定尿量。對這些參數(shù)的監(jiān)測應(yīng)持續(xù)到輸注結(jié)束后至少3 d 或直到患者臨床癥狀較為穩(wěn)定。對于ICU 患者，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行腎功能、肝功能監(jiān)測;對于嚴(yán)重腎功能損害(肌氨酸酐清除率＜30 ml/min)的患者應(yīng)禁用。不良反應(yīng):臨床中最常見的不良反應(yīng)是頭痛、低血壓和室性心動(dòng)過速，常見的不良反應(yīng)有低鉀血癥、失眠、頭暈、心動(dòng)過速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少等。左西孟旦用藥前應(yīng)糾正嚴(yán)重的血容量減少癥狀，如果出現(xiàn)血壓或心率過度變化，應(yīng)降低輸注速率或停止輸注。左西孟旦血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)確切的持續(xù)時(shí)間一般為7～10 d，部分歸因于活性代謝物的存在，其在停止輸注后48 h 達(dá)到最大血藥濃度。輸注結(jié)束后，無創(chuàng)監(jiān)測至少應(yīng)持續(xù)4～5 d。左西孟旦可能會(huì)引起血鉀濃度的降低，因此在用藥前應(yīng)糾正患者的血鉀濃度異常且在治療中應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度。

［1］ Rognoni A，Lupi A，Lazzero M，et al.Levosimendan:from basic science to clinical trials［J］.Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2011，6(1):9-15.

［2］ 張明璽，段延鵬，程 沖.左西孟旦在老年重癥急性左心衰中的應(yīng)用［J］.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28(4):373-374.

［3］ 周 瑛.左西孟旦在急性失代償心力衰竭治療中的護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(6):73.

［4］ Mebazaa A，Nieminen MS，Packer M，et al.Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure:the SURVIVE Randomized Trial［J］.JAMA，2007，297(17):1883-1891.