64排CT導引立體定向治療腦干出血患者圍手術期護理

石素真 趙 燕 王 昀

石素真:女，本科，主管護師，護士長

腦干出血占原發性出血的10%［1］，可造成中腦、腦橋、延髓的損傷，是神經系統急危重癥，其預后差，死亡率和致殘率極高，尤其是重癥腦干出血病死率高達50%以上［2］。一般認為，腦干出血＜5 ml 有生存的可能，＞5 ml 死亡率在50%以上，＞10 ml 死亡率幾乎100%［3］。常規手術對患者創傷較大，預后較差。立體定向術治療是利用立體定向儀在64 排CT 定位后治療腦出血的主要方法之一，具有手術創傷小、定位準確、效果好等優點。積極探討立體定向術圍手術期的護理方法，可有效降低術后并發癥的發生，提高患者生存率及生存質量。我科2008年11月～2011年10月對45 例重癥腦干出血患者行立體定向術，通過細致、全面的實施圍手術期護理，有效地降低了并發癥的發生，現將護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組重癥腦干出血行立體定向術患者45例，男21 例，女24 例。年齡43～70 歲，平均60.45 歲。入院時GCS 評分:7～8 分10 例，5～6 分20 例，3～4 分15 例。臨床表現:昏迷(淺昏迷4 例，中昏迷19 例，深昏迷22 例) ，頭痛，嘔吐，瞳孔多變，體溫升高，心率增快，呼吸節律、幅度不規則，鼾聲呼吸，出現不同程度呼吸困難，血壓160～220/95～140 mmHg，均存在不同程度雙上肢肌張力增高及大小便失禁。

1.2 治療方法 本組患者確診后均采取在局麻下行立體定向顱腦血腫排空手術治療。手術方法:安裝ASA－620 S 型腦立體定向儀，給予平臥位，在鎮靜、局麻下，安裝頭架，64 排CT 多平面重建掃描定位，選擇血腫最大橫截面的中心為靶點，通過三維重建選擇最佳穿刺點及路徑。根據腦干血腫位置選擇路徑，血腫位于腦橋、第四腦室者，給予側俯臥位;血腫位于中腦及腦橋上端者，給予平臥位;切開穿刺點部位頭皮，壓迫止血。取顱骨鉆沿穿刺方向鉆透顱骨，切開硬腦膜，通過小腦幕時應用定向穿刺針刺破小腦幕，在金屬導芯引導下，將3 mm 硅膠引流管向儀適配器標定方向，緩慢旋轉送至靶心。拔出金屬導芯應用5 ml 注射器緩慢抽吸血腫。一般抽出血腫量的2/3，接無菌引流袋，縫合頭皮包扎。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院評估 入院后全面整體評估患者，對患者健康狀況全面了解，以初步判斷患者對手術的耐受能力，并且能及早發現術后可能發生護理問題的潛在危險，制定入院護理計劃，可有的放矢，做到術前、術后有效預防，避免、降低不良影響。本組45 例患者，其中對頭孢類抗生素過敏者1 例，既往有高血壓病史者38 例，糖尿病史者23 例，腦出血史者5 例，胃潰瘍史者1 例，皮膚破潰者1 例。入院方式均為急診，意識昏迷，評估出血部位及輔助檢查，經對癥護理及向醫師及時反饋有價值的信息后，未出現影響手術治療的問題發生，均采取立體定向手術治療。

2.1.2 急診患者處置 腦干出血發病急、病情變化快、多危及生命，入院后均按急診患者、急診手術處理。將患者安排在搶救室，搶救設備、物品、藥品齊全;配合醫師的工作，與患者家屬進行有效交流，告知術前需配合醫護工作內容及注意事項等;給予特級護理，測量生命體征，每15～30 min 觀察意識、瞳孔變化1 次，如有病情加重要隨時觀察，并做好記錄;抬高床頭15°～30°，取平臥位，吸氧，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物;開放2 條靜脈通道;做好患者基礎護理，預防口腔、角膜潰瘍的發生;嚴格無菌操作下置尿管并保留; 術前禁食、水，完善各項常規檢查，給予抗生素皮試，常規使用0.5%碘伏頭部備皮，起到清潔殺菌的作用，備皮時動作要輕柔，避免因操作不當導致皮膚破損，可降低感染率。更換備皮部位時，頸部制動，呈軸線翻身，避免再次加重腦干損傷。備皮操作時嚴密觀察患者意識、瞳孔、呼吸，血壓尤為重要，發現病情變化及時通知醫師，醫護配合要默契，及早采取有效措施，為手術時機、患者生命爭分奪秒。

2.1.3 病情觀察

2.1.3.1 意識 原發性腦干損傷的典型表現為傷后立即持續昏迷狀態，腦干受損后意識、生命體征變化直接反應病情危急程度，意識反映大腦皮層功能，意識改變先于生命體征的變化。本組45 例患者均為昏迷，通過針刺皮膚、視角膜反射、壓眶反射、瞳孔光照反射，使用GCS 計分，每15～30 min 觀察1次患者的瞳孔及對光反射，來判斷昏迷程度，以觀察病情變化。

2.1.3.2 體溫 體溫升高提示下丘腦功能損傷，由于腦干出血下丘腦體溫調節功能紊亂，導致中樞性高熱，皮膚干燥、少汗，用解熱劑無效，多給予物理降溫，電冰毯、冰帽，酒精擦浴，腋下、腹股溝等大動脈處冰袋冷敷，每30 min 觀察1 次皮膚，防止凍傷，預留一側腋窩每30～60 min 測量1 次體溫，觀察降溫速度及效果，將體溫控制在37～38 ℃，必要時使用冬眠合劑并做好記錄。

2.1.3.3 脈搏 脈搏減慢則有腦干損傷加重的可能，也反應心功能情況。密切觀察心電監測的節律、頻率，脈搏控制在60～100 次/min，發現異常積極采取搶救措施，及時通知醫師。本組病例早期發現室顫1 例，立即通知醫師，給予心臟胸外按壓，阿托品注射液1 mg 分兩次靜脈注射，鹽酸腎上腺素100 mg 靜脈注射，3 min 后患者自主心律恢復。

2.1.3.4 呼吸 注意觀察呼吸節律、形態，觀察呼吸變化能評估出血的部位，呼吸控制在16～24 次/min，如有異常及時通知醫師。

2.1.3.5 血壓 血壓下降提示有延髓功能衰竭，血壓控制在130～140/80～90 mmHg，血壓過高或過低，都要及時通知醫師處理。

2.1.3.6 準確掌握生命體征的變化規律 測定順序:先從呼吸計數開始，然后測量脈搏，最后測量血壓，避免因刺激影響檢查結果的準確性［4］。

2.1.3.7 顱內壓的監測與護理 腦出血后顱內容量迅速增多，導致顱內壓增高危象—腦疝。頭痛、惡心、噴射狀嘔吐癥狀也是顱內壓升高的表現，應立即通知醫師處理，做到及時發現及早處理。應給予患者側臥位，頭、頸、肩部鋪一次性墊單，患者嘔吐物接在墊單內。一次性墊單便于更換，可有效預防因搬動患者加重病情及誤吸，也可避免污染床單位，同時避免了因更換床單增加護士工作量。密切觀察病情，可及早采取有效措施，防范病情加重發生腦疝。我們臨床發現，一般患者意識加重，一側瞳孔先縮小繼而增大，對光反應差，而對側瞳孔早期正常，晚期也隨之散大，早期臨床觀察也可發現雙側瞳孔不等大，心率減慢，呼吸減慢，血壓升高。在本組病例中，有3 例患者在最早時間發現腦疝的危險，及時給予甘露醇250 ml，17～20 min 靜脈滴注完畢，呋塞米注射液20 mg 靜脈注射等治療，此3 例中其中1 例合并呼吸減慢為8 次/min，醫師急給予氣管插管術，接呼吸機輔助呼吸，床旁局麻下行錐顱腦室置管引流術，緊急進行顱內減壓后，有效控制腦疝發生，成功接受立體定向手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后將患者置于專科ICU，室內保持舒適、安靜、整潔，調節病室溫度及濕度，保持室內空氣新鮮。床單位保持干凈、整潔、干燥、無皺褶。室內儀器、設備定期清潔、擦拭。備齊急救物品和藥品及搶救設備。術后床頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。手術后采用局麻，可給予患者左、右側臥位或平臥位交替，如果患者舌后墜導致呼吸困難明顯，監測血氧飽和度低于95%，給予置合適型號口咽通氣道，改善氣體交換; 腦干出血患者往往吞咽功能障礙，加之口腔分泌物增多，此時要給予側俯臥位，有利于體位引流，有效防止反流及誤吸，也可降低肺部感染發生。改變體位要注意呈軸線翻身，注意保持呼吸道通暢。

2.2.2 引流管護理 本組45 例患者術后均留置血腫腔引流管，27 例留置側腦室引流管。引流管處鋪無菌治療巾; 保持引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、滑脫，2 h 擠壓引流管1 次，防止管內血液凝固造成堵塞;觀察引流液的量、顏色及性狀。一般將血腫腔引流袋平放在床上，側腦室引流管掛在床頭高于身體10～15 cm 的位置，不可隨意調整引流袋的高度，防止出現因引流袋過低，造成腦脊液引流過多，出現低顱壓性腦疝。如2 h 內引流量大于100 ml，要立即通知醫師，抬高引流袋高度，減慢引流速度，密切觀察患者生命體征及病情變化。協助患者翻身或外出檢查時，先將引流管夾閉，以防反流，切記返回病房后及時打開引流管。血腫腔引流管3 d 內拔除，側腦室引流管5～7 d 拔除，拔管前夾閉24 h 至拔管后6 h 密切觀察有無顱內高壓癥狀、意識、瞳孔，病情變化。

2.2.3 營養支持護理 人體主要從食物中獲得維持生命所需的營養物質，其中對手術患者尤為重要的是蛋白質、維生素和無機鹽?；颊叩臓I養狀況直接影響腦卒中的結局。營養不良是影響腦卒中患者預后不良的獨立危險因素，是卒中后感染性并發癥發生的重要基礎之一，也是影響患者卒中后神經功能和生活能力恢復的重要原因之一［5］。做好營養評估，觀察患者的皮膚彈性和光澤度，記錄大便顏色、性質和量，一旦出現腹瀉，準確記錄出入量，要及時查明原因采取措施。術后常規置胃管，24 h 內禁食水，防止嘔吐引起食物誤吸導致窒息，也可早期觀察胃液顏色、性質，及早發現消化道應激性潰瘍并發癥，早發現早處理。術后當天遵醫囑經靜脈補充液體、熱量、維生素、電解質、抗生素等治療，定期監測電解質檢驗結果。一般術后第1 d 開始給予流質飲食，以高蛋白質、高維生素、低糖易消化為宜，如牛奶、米湯加蔬菜湯、蛋白粉、五谷蔬菜勻漿膳、鮮果汁等，100～200 ml/次，6 次/d，能全力500～1000 ml，8～12 h 內持續胃管滴入，以增強機體抵抗力。鼻飼后將患者床頭抬高30°～45°或半臥位2 h，防止營養液、鼻飼液反流誤吸。采用溫度箱溫熱鼻飼液保持溫度在39～41 ℃，鼻飼量及頻次視病情及定期檢測的蛋白濃度做好飲食計劃。

2.2.4 肢體功能鍛煉 腦卒中后遺癥偏癱嚴重影響患者生活質量，早期功能鍛煉和護理對提高偏癱患者的療效、減少后遺癥和改善生活質量有重大意義。研究表明腦卒中后恢復速度在病后3 個月特別是最初4 周內最快［6］?；颊吲P位護理中，要保持各關節功能位置，預防關節畸形。生命體征平穩、病情允許情況下，主張早期進行患肢功能康復護理，按摩肢體由遠心端至近心端，力量由輕到重，循序漸進，2 次/d，20～30 min/次，可改善血液循環促進患側肢體功能恢復，時間安排要與翻身叩背交替開。低電頻治療儀電刺激療法，可促進神經恢復。為預防足下垂，仰臥位時給予足下墊質地較硬海綿墊，使足背與下肢呈90°角。被動關節活動度訓練、隨意運動、分離運動、下肢訓練請專業康復師給予康復訓練。心理護理貫穿在整個早期康復訓練全過程，增強患者康復鍛煉毅力，樹立康復信心。本組患者住院期間無關節攣縮、僵硬，肌肉萎縮發生。

2.2.5 并發癥的觀察及護理

2.2.5.1 肺部感染 顱腦損傷患者多伴有呼吸道防御功能減弱，神經反應遲鈍，易造成咽部肌群完全或不完全麻痹，口腔氣管分泌物滯留，易導致吸入性肺炎或窒息［7］。及時評估血常規、X 線胸片檢查及肺部聽診等情況。常規給予持續吸氧3～5 L/min，按照協助患者有效咳嗽操作標準進行翻身、叩背體療，一般1～2 h 給予患者翻身、叩背1 次，震動排痰儀輔助治療，3 次/d，叩擊時長視病情而定。本組病例有38 例患者早期給予氣管切開術，術后常規使用一次性濕熱交換器(人工鼻) ，可調節患者吸入空氣的溫度、濕度，并有效過濾空氣，提高空氣質量。視患者痰液的量、性質給予必要時吸痰，我科主張吸痰方法:評估肺部呼吸音確定痰量及痰的部位，選擇合適型號吸痰管，嚴格無菌操作，經氣管套管吸痰，零負壓將吸痰管送至評估痰液所在位置，給予負壓10.64～15.96 kPa，向上邊旋轉提拉邊吸痰，時間小于15 s。操作要輕柔，負壓控制在標準范圍，必要時吸痰，選擇質軟、頭圓、側孔、外徑不超過氣管內套管直徑1/2 的醫用高分子材料并做靜電硅化處理的管子，可有效預防氣管損傷及不必要的刺激而增加分泌物，也可降低逆行感染的幾率。使用一次性簡易噴霧器濕化氣道，頻次以痰液易吸出為宜。痰液黏稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標［8］。加強基礎護理，口腔護理，2 次/d，氣管切開護理，2 次/d，合理使用抗生素。本組2 例患者發生肺部感染，通過給予高敏抗生素、祛痰、行霧化吸入、拍背等措施，5～8 d 肺部感染得到有效控制。

2.2.5.2 應激性潰瘍 研究表明，發病3 d 內急性腦卒中患者約有50%存在不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙可能導致嚴重的內科并發癥，包括脫水、營養不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識障礙［9］。常規術后置入胃管，可給予腸道內營養支持，也能早期觀察胃液。成人選擇14～16 號一次性硅膠胃管，術后第1 d 開始鼻飼米湯加蔬菜湯、混和奶等，3 d 后逐漸增加鼻飼量及種類，既可稀釋胃液，避免刺激胃黏膜，也可促進胃腸蠕動，預防腹脹及便秘。鼻飼前評估: 鼻飼液溫度38～40 ℃、回抽可見正常胃液或胃潴留量小于100 ml?；颊叽差^抬高30°～45°并保持該體位1 h，以減少反流和誤吸，嚴密觀察胃液的顏色、量，做到早發現早治療，抽吸、鼻飼操作要輕柔，定期監測胃內容物、胃液pH 值、大便潛血試驗，遵照醫囑給予胃黏膜保護劑靜脈滴注，嚴密監測血糖，避免血糖升高誘發應急性潰瘍的發生。本組患者發生應激性潰瘍1 例，自胃管內抽出咖啡色胃液130 ml，給予禁食水，期間及時補充液體，糾正水與電解質紊亂，維持酸堿平衡。500 ml 0 ℃冰鹽水洗胃，3 次/d，胃腸減壓，減壓前及減壓過程中要加強觀察，保持有效負壓吸引，準確記錄引流液量、色、性質的改變。凝血酶凍干粉1000 U 每日3 次入胃，奧美拉唑注射液入液靜脈滴注，控制血糖等治療，3 d 后咖啡色胃液消失。

2.2.5.3 泌尿系統感染 術后留置尿管患者給予常規護理，每周更換1 次抗反流尿袋，會陰沖洗，1 次/d，會陰護理，2 次/d，并給予患者多鼻飼水。我科提倡在病情允許、無拔除尿管禁忌證的情況下盡早拔除尿管，尿管留置約5～7 d 后。本組病例中，1 例患者術后第7 d 拔除尿管后出現尿潴留，不能自行排尿，給予重新置管，進行膀胱功能訓練，方法是夾閉尿管每3～4 h 放尿1 次，訓練膀胱憋尿功能，術后第14 d 拔除尿管，患者能自行排尿。本組無泌尿系感染病例。

2.2.5.4 下肢深靜脈血栓 常規使用抗血栓壓力帶，可改善下肢靜脈血流回流，預防下肢靜脈血栓形成，避免下肢做有創性操作，減少靜脈血管內膜破壞，降低靜脈血栓發生。加強基礎護理，協助患者溫水泡腳，1 次/d。對肢體功能障礙達4 級以上的患者，術后早期給予四肢循環泵行肢體氣壓治療，每天3 次，每次20 min;被動按摩，從肢體遠端向近端進行，每天2～4 次，每次10～20 min，促進血液循環，預防深靜脈血栓形成。定期觀察雙下肢膚色、溫度、皮膚張力，如發現異常及時通知醫師。本組患者無下肢深靜脈血栓形成。

2.3 健康教育 健康教育是腦卒中患者住院護理的重要內容之一［10］。腦干出血后遺癥較多，康復需要一個長時間過程，不僅僅需要患者的努力，更需要家屬的支持，因此，教會家屬做好出院后日常護理相關知識尤為重要。告知患者及家屬出院后，按時服藥，監測血壓，堅持肢體功能鍛煉;有意識障礙及偏癱患者應注意安全，防壓瘡、凍傷、燙傷、墜床等; 向患者及家屬講解翻身、扣背的方法，講解語言及肢體功能鍛煉是一個持續的過程，要持之以恒，鼓勵患者以最大限度恢復生活自理能力和勞動能力;加強營養，增強機體抵抗力;合理安排飲食，防止便秘;定期門診復查，患者如有意識加重應及時就診。

3 結 果

本組患者均手術成功。引流管于術后18～72 h 拔出，血腫清除率60%～80%，經過術前、術后精心護理，所有患者隨訪3～36 個月，生活能夠完全自理5 例，生活能夠部分自理8例，生活完全不能自理20 例，植物生存9 例，死亡3 例(出院后7～18 個月死亡) 。本組患者均安全度過圍手術期，無護理不當所致的并發癥發生。

4 小 結

腦干出血是直接威脅患者生命的疾病之一，患者發病突然，病情危急，病程長，應早診斷早治療，控制急性期病情，預防并發癥。安全度過圍手術期，護理尤為重要，采取規范護理措施，不斷完善整體護理，減少術后并發癥的發生，加強圍手術期護理，切實能縮短患者住院時間，減低患者院內感染幾率，降低住院費用，降低患者因并發癥帶來危害，提高了患者生存率和生存質量。

［1］ 吳 江主編.神經病學［M］. 北京: 人民衛生出版社，2005:170－174.

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［3］ 崔艷波，冀秀英.33 例腦干出血患者整體優質護理的體會［J］.吉林醫學，2011，32(10) :2065－2066.

［4］ 王兆娥.腦干出血患者的護理［J］.中國社區醫師(醫學專業) ，2010，12(22) :223－224.

［5］ 曾小紅，鐘 靜.護理干預對重癥腦卒中患者營養狀況及預后的影響［J］.護理實踐與研究2011，8(1) :34－35.

［6］ 章賢明.腦卒中偏癱患者早期功能鍛煉對肢體功能的影響［J］.實用心腦血管病雜志，2011，19(8) :1256.

［7］ 方偉敏，陳曉平.氣管插管時機對心肺復蘇的影響［J］. 中華急診醫學雜志，2003，12(5) :336－337.

［8］ 沈立華，趙 誠，張鈺民.氣管切開患者的氣道管理［J］.中華實用神經疾病雜志，2010，13(14) :95－96.

［9］ 王擁軍主編.腦卒中吞咽障礙臨床手冊［M］.北京: 人民衛生出版社，2008:110－118.

［10］ 饒明俐主編.中國腦血管病防治指南［M］. 北京: 人民衛生出版社，2007:20－21.