連續性助產護理的現狀與發展

陳改婷 張靜濤

陳改婷:女，本科，副主任助產師

二十世紀九十年代以來，我國的剖宮產率不斷攀升，引起業內人士高度重視，很多地區借鑒西方先進經驗，進行了多種形式的助產護理模式探索，如導樂分娩、助產士“一對一”陪產、責任制全程護理等［1-3］。這些研究證實，在正常生育和分娩服務中，助產士提供的連續性護理對產婦的分娩方式和結果發揮著重要影響作用，但至今我國的剖宮產率仍居高不下。為此，查閱國內外文獻，回顧連續性助產護理模式的起源、現狀和發展，期望對實踐有所啟示。現綜述如下。

1 連續性助產護理簡介

連續性助產護理是指助產士在孕期、產時和產后(直至產后28 d)為孕產婦及新生兒提供連續性護理。為孕產婦提供護理的助產士可以是同一個人，也可以是來自同一團隊的不同人。前者強調助產士個人的連續，后者強調助產護理的連續［4-6］。

“連續性助產護理”一詞，源于1993年英國政府頒布的《分娩改革》。當時英國過高的剖宮產率和婦女對分娩服務的抱怨，推動衛生部起草并頒布了《分娩改革》，它提出5年內實現“每個孕產婦有一位熟悉的助產士為其提供連續性護理”［7，8］，致力于發展以婦女為中心、基于社區的、助產士主導的連續性護理模式，強調孕產婦在生育和分娩過程中的參與、選擇和掌控［9，10］。

2 連續性助產護理現狀

2.1 國外情況 在《分娩改革》的推動和影響下，許多英聯邦國家開展了多種形式的連續性助產護理模式。其模式主要分為責任制助產護理和團隊助產護理。

2.1.1 責任制助產護理［11］(caseload midwifery) 奧爾巴尼助產實踐［12］(Albany midwifery practice，AMP)是最早的責任制助產護理模式。AMP 位于倫敦市郊，是由8 位助產士組成的、基于社區的自雇式助產士團隊，每2 位助產士結伴工作，每人每年分別負責一定居民區內30 多位孕產婦及胎嬰兒的孕期、產時和產后護理。結伴的2 位助產士分為責任(primary)助產士和協作(second)助產士，責任助產士不在時，其工作由同伴代替。AMP 助產士接受團隊統一管理，均配有手機并保持24 h 開機狀態，保證孕產婦隨時聯系到自己的助產士(簡稱On Call)。她們自主安排工作和時間，在妊娠36 周進行家訪，與孕產婦及家庭成員一起商討分娩方式和分娩場所。

AMP 診所設在繁華的社區中心，孕期檢查和產后護理在家庭或診所進行，產時根據產婦的需要和選擇，助產士陪伴產婦到醫院或分娩中心或家庭分娩。當孕產婦有異常或高危因素時，助產士會及時轉診給醫師，但她們仍負責助產護理。

1997年，AMP 因國家醫療保險政策改變而加入英國皇家醫療集團(Kings Healthcare Trust)，但自雇式團隊性質和工作方式沒有改變。

倫敦哈默史密斯醫院集團［13］(Hammersmith Hospitals NHS Trust)的實踐探索是以“一對一”助產護理報道的，但其運作方式與AMP 相似。

2.1.2 團隊助產護理［14］澳大利亞墨爾本莫納什醫療中心(Monash Medical Centre)的實踐探索以“團隊助產護理”做了報道。它是基于醫院的助產士團隊，團隊成員輪流在醫院診所和產房工作，負責孕期檢查、產程觀察并接生。與AMP 相似，助產士提供24 h On call 陪伴分娩，但因助產士輪流于門診和產房，陪伴分娩的助產士與產婦可能在孕期沒有見過，因而并不熟悉［5，14，15］。在孕12～16 周、28 周和36 周以及超過41 周未臨產孕產婦需接受醫師診查。

2.2 國內情況

2.2.1 產時連續 1999年上海首先引進導樂服務，并以助產士為導樂開展陪伴分娩，其后又涌現出助產士“一對一”陪產或全程責任制陪產［2，3，6，16］，這些連續性護理主要是針對分娩期產婦，陪產助產士也需要保持24 h 開機狀態，接到通知后到醫院陪伴產婦直至分娩結束。這些實踐模式均發生于醫院，提供陪伴分娩的助產士均為產房助產士。在陪產開始前，陪伴助產士是否與產婦熟悉、助產士是否主導產程以及產婦是怎樣參與分娩的均未介紹。

2008年張毅芬［17］報道了杭州助產士主導的正常分娩產房研究，闡述了助產士主導產程、助產士和家屬“二對一”陪伴分娩的具體方法，至此，我國產時連續性助產護理發展至新水平。

2.2.2 產前、產時連續 近年，隨著孕婦學校和助產士門診的建立，連續性護理由產時向產前延伸，形成包括產前和產時在內的連續性護理模式［18，19］，產后的連續性護理報道較少［20］。助產士通過孕期宣教或產前檢查與孕產婦構建熟悉和信任，能為分娩和陪產帶來好處已經被助產士認識到，產時助產護理的具體措施逐漸豐富，如自由體位、按摩及呼吸等非藥物方法減輕分娩疼痛以及情感心理支持等，連續性助產護理在形式和內容上都有了實質性發展［19，21］。

3 模式評估方法與結果

隨著實踐和研究發展，連續性助產護理模式評估采用了量性研究和質性醫院兩類方法，研究者從連續性護理的效果、分娩結果、產婦和助產士的反應等多方面展開調查，逐步揭示出連續性助產護理模式的深層含義及存在問題［6，12，13，22-25］。

3.1 連續性護理 與標準護理模式相比，新模式實現了較高程度的連續，尤其是陪伴分娩。AMP 的陪伴分娩率達98%，責任助產士陪伴分娩率是89%，至今仍是報道中最高的［12，26］，而團隊模式與“一對一”模式僅為65%和67%［13，14］。這些差異與AMP 助產士自主式管理直接相關，她們可根據產婦的需求自主安排時間，決定在何時、何地訪問及訪問頻次，真正做到了“以產婦為中心”，最大程度地實現了責任助產士的連續性護理。但調查顯示，AMP 助產士與產婦接觸的次數與對照組相比并不多，這提示連續性助產護理的效果并不決定于訪問頻次，助產護理的連續性運行方式和具體內容增進了服務雙方的熟悉和信任［12，23］，而這正是期望通過連續性護理所達到的重要目標。

3.2 分娩結果 國內研究結果表明，連續性助產護理能降低剖宮產率、新生兒窒息率和分娩期干預，能縮短產程時間［1-3，16-21］。國外研究證實，連續性助產護理能降低分娩期醫療干預，尤其是臨產前住院、會陰側切、持續性胎心監護、硬膜外鎮痛和陰道手術產等，提高自然分娩率，但對剖宮產率的影響報道不一［5，12-15］。哈默史密斯醫院集團“一對一”模式前后兩次不同時期的評估顯示，他們的剖宮產率是逐漸降低的［13，27］。這說明在原來的標準模式中，助產士的知識和能力未得到很好的發展，在新模式下需要構建有別于標準護理的新理念，助產士的實踐能力需在項目實施過程中得到鍛煉，逐步提高，才會有更好的分娩結果［28］。

AMP 助產士認為分娩是正常的生活事件，強調分娩的社會支持。她們每周晚有固定的社區課堂，為孕產婦提供所需要的信息;在孕36 周常規家訪，與產婦及家人商定分娩計劃。AMP 產婦的家庭分娩率達46%，她們更多地選擇水療、按摩等非藥物方法減輕分娩疼痛，自述“沒有必要”使用硬膜外鎮痛，這說明孕產婦與自己的助產士建立了友好關系，獲得自信，做好了分娩前準備［12，13，29］。

3.3 產婦的反應 產婦認為連續性護理很重要，尤其是她們熟悉的助產士陪伴分娩［12，13，26］。在社區模式中，產前護理在家庭或社區診所進行，更加方便和私人化［26］。通過“連續性護理”，助產士能認識并記住產婦的名字，有時間傾聽、耐心解釋，對產婦的意見給予足夠的尊重［13］。在選擇分娩場所時產婦有參與感，感受到助產士很親切，她們重視與助產士構建信任關系，常用“友好、善解人意、不催促”等詞語描述自己的助產士［12，13，26］。然而，在標準護理模式中，助產士不關注產婦的社會心理和知情選擇，產婦也認為自己與助產士的關系很普通［13］。

盡管新模式取得多方面的積極結果，但仍有16%的AMP產婦抱怨產時沒有得到陪伴者有益的護理［12，26］。團隊護理模式的調查也顯示，產婦并不在意護理是否連續，她們更注重護理的質量和內容［10］。這說明“連續性護理”并不能囊括確保孕產婦所有需求均獲滿足的問題，如有效的溝通與交流、情感與信息支持、基于社區的便利等。這提示助產士團隊要有共同的哲理，成員數量不宜過多，管理需基于同一前提等，這是連續性護理獲得高滿意度的重要方面［13］。

3.4 助產士的反應 AMP 助產士為成功勸說產婦家庭分娩而自豪，“一對一”助產士感言自己是“真正的助產士”，她們認為“連續性護理”項目實施為助產士提供了更多的實踐和學習機會，尤其是社區模式中助產士自主自治的工作方式，使她們的臨床決策、轉診、與其他專業人員建立關系的能力及自信都得到提高，能為產婦提供更加完善的助產護理［12，13，26］。但調查顯示，24 h On call 服務影響了助產士的家庭生活，同時，薪酬、機構支持、項目發展不明朗及助產核心能力不足等問題使助產士產生困惑，對專業發展失去信心，這是助產士中途退出項目或項目之后護理模式未能繼續下去的原因［6，12，13，25］。

與此同時，一些AMP 助產士敘述，她們教會了產婦何時聯系自己，除非緊急情況，在周末幾乎不被打擾，她們也常常能夠預知何時、被哪位產婦On call。這說明AMP 助產士提供的是個性化護理，而非一個產婦獨有一個助產士的特護式服務［13］。“一對一”特護式服務會加劇助產士不足的矛盾。

4 實踐啟示

通過回顧分析國內外文獻，我們了解到連續性助產護理模式的多樣性和靈活性。無論是在醫院或社區，包括產前、產時和產后在內的助產士自主管理、責任制結伴式護理模式能取得最佳實踐效果。重要的是助產士需具備較全面的工作能力，需有獨立實踐能力和協調、溝通能力，能夠與孕產婦構建信任關系。這種形式與內容的高度結合是連續性護理模式持續存在和發展的基礎，同時，服務雙方的互惠性［22］，足夠的財政、政策和機構支持，以及助產士恰當的轉診范圍等都是必不可少的影響因素［30］。

目前我國基本實現住院分娩，社區產前和產后助產護理發展逐步完善［31］，根據各地實際情況，探索發展“以孕產婦為中心”、助產士自主管理與主導、醫院與社區相結合的模式，應該成為連續性助產護理發展的方向。

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