外科術(shù)后并發(fā)多器官功能障礙病人的護(hù)理

王 霞

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、大手術(shù)等損害24 h之后，以連鎖或累加形式出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官發(fā)生續(xù)貫性、可逆性功能障礙，包括早期器官功能不全，到多器官功能衰竭的全過程［1］。MODS的病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高，研究顯示，2個(gè)器官功能衰竭病死率17.8%，3個(gè)器官衰竭者病死率47.1%，4個(gè)器官衰竭病死率達(dá)77%［2］。2011年2月 ～2012年3月，我院收治外科手術(shù)后MODS病人17例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組17例，男11例，女6例。年齡53～87歲，平均71歲。均為術(shù)后伴MODS病人。其中腫瘤術(shù)后6例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后3例，嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后2例，肝膽術(shù)后感染性休克2例，腸梗阻術(shù)后1例，左股骨干、頸部骨折術(shù)后2例，左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎切開清創(chuàng)置管引流術(shù)后1例。本組病人均有一種或以上基礎(chǔ)疾病，其中合并高血壓病史13例，糖尿病病史3例，心肌梗死病史2例，腦梗死病史2例，哮喘病史2例，再生障礙性貧血病史1例。其中累及2個(gè)器官功能障礙病人6例，序貫出現(xiàn)3個(gè)或以上器官功能障礙病人11例。病人全部行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸均大于7 d;持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測;連續(xù)心排出量(PICCO)監(jiān)測5例，連續(xù)腎臟替代(CRRT)治療6例。結(jié)果:本組6例病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU，1例病人病情平穩(wěn)仍在治療，1例病人放棄治療，9例病人死亡。

2 觀察護(hù)理

2.1 呼吸系統(tǒng)功能不全或衰竭的觀察護(hù)理 MODS呼吸系統(tǒng)早期可表現(xiàn)為低氧血癥，呈現(xiàn)急性肺損傷，晚期發(fā)展為ARDS。機(jī)械通氣采取低潮氣量，限制氣道平臺壓的保護(hù)性肺通氣策略是治療ARDS的重要手段。在護(hù)理過程中，觀察病人通氣情況，通氣良好時(shí)病人安靜，雙肺呼吸音清晰、對稱，血壓心率平穩(wěn);通氣不足時(shí)病人表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)紺或出汗、氣促，與呼吸機(jī)不同步，呼吸音減弱或不對稱，血壓升高，心率增快。在使用呼氣末正壓(PEEP)過程中均嚴(yán)密觀察氣道壓力，以及雙肺呼吸音，過高的PEEP可使氣道峰壓升高而產(chǎn)生氣壓傷，導(dǎo)致氣胸。加強(qiáng)氣道管理，給予密閉式吸痰，可保持持續(xù)通氣及氧濃度，維持PEEP，最大限度減少氣道壓變化。密切觀察混合靜脈血氧飽和度(SCVO2)、動(dòng)脈血氧乳酸濃度等全身組織缺氧監(jiān)測指標(biāo)，早期識別全身組織缺氧，抓住可糾正全身組織缺氧的“黃金時(shí)刻”［3］。

2.2 心功能不全或衰竭的觀察護(hù)理 MODS伴有心功能衰竭病人心率增快，血壓下降，心搏量減少，心肌酶升高，甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、室顫或嚴(yán)重緩慢心律失常甚至心跳停止。治療上給予循環(huán)支持，持續(xù)監(jiān)測心功能，使用血管活性藥物，維持有效循環(huán)血量，保證組織血液灌注，防止肺水腫。PICCO應(yīng)用于危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，密切監(jiān)測心臟前后負(fù)荷和心肌收縮力等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)分析，調(diào)整心臟容量負(fù)荷與肺水腫之間的平衡，指導(dǎo)液體治療和血管活性藥物的應(yīng)用［4］。MODS病人使用血管活性藥物，護(hù)士應(yīng)注意確保給藥連續(xù)性或準(zhǔn)時(shí)性，合理安排用藥管路，準(zhǔn)確實(shí)施液體治療。觀察病人全身水腫情況，注意水腫的程度和部位，避免受傷和感染。早期識別心力衰竭及心源性休克，在形成不可逆的代謝性改變和器官損害或微循環(huán)障礙之前開始病因治療至關(guān)重要，目的是使心排血量達(dá)到保證周圍器官有效灌注水平［5］。

2.3 消化系統(tǒng)功能不全或衰竭的觀察護(hù)理

2.3.1 胃腸功能不全或衰竭的觀察護(hù)理 腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐咖啡樣物或便血是胃腸功能障礙三大主要癥狀。觀察胃液及大便性狀，對于腹瀉病人，密切監(jiān)測其有無水電解質(zhì)紊亂，腹瀉往往提示整體病情的嚴(yán)重性，可能是正常腸道菌群失調(diào)的結(jié)果，與抗生素的使用密切相關(guān)。

2.3.2 肝膽功能不全或衰竭的觀察護(hù)理 綜合性治療是急性肝功能衰竭的治療原則，如積極保肝、退黃、利膽治療，維護(hù)重要臟器功能，迅速處理威脅生命的并發(fā)癥。護(hù)理病人過程中密切觀察病人意識情況，嚴(yán)密監(jiān)測肝功能、凝血功能指標(biāo)，觀察有無出血指征，皮膚鞏膜黃染者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，腹水病人每日測量腹圍。肝臟病變時(shí)，膽汁成分改變，膽汁量和排泄速度緩慢，在膽道存留時(shí)間延長，并且對腸道的抑制作用降低，細(xì)菌容易逆行進(jìn)入膽道引起感染。消化系統(tǒng)功能障礙是MODS的重要組成部分，往往因癥狀及體征不典型而被忽視，所以應(yīng)早期及時(shí)觀察到病情變化，提高病人存活率，降低病死率。

2.4 急性腎功能不全或衰竭的觀察護(hù)理 臨床急性腎功能衰竭合并其他多臟器功能衰竭時(shí)，常使死亡率明顯提高。本組伴有急性腎功能衰竭病人發(fā)生少尿或無尿后給予采用大劑量呋塞米微泵連續(xù)輸注治療，使用利尿劑后觀察藥物療效，有無腎毒、耳毒等副作用，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，觀察是否出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及電解質(zhì)的不穩(wěn)定。CRRT病人應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向，保護(hù)管路，防止血栓形成，嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真做好記錄與計(jì)算，嚴(yán)密觀察病情變化。

3 小結(jié)

MODS雖然十分兇險(xiǎn)，但畢竟是炎癥損傷，只要能有效遏制炎癥的發(fā)展，病情就有希望逆轉(zhuǎn)，但病人臨終前的器官衰竭是不可逆轉(zhuǎn)的［6］，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對病人整體動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)測，及早預(yù)防干預(yù)，給予精心護(hù)理，保證營養(yǎng)的攝入，提高M(jìn)ODS病人的搶救成功率。

［1］劉化俠，李武平主編.急危重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:201－202.

［2］邱海波，周韶霞.多器官功能障礙綜合征的死亡危險(xiǎn)因素分析及臨床對策［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(1):13 －16.

［3］萬麗云.應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)肺心病多器官功能衰竭37例分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(11):1696－1697.

［4］王欣然，楊 莘主編.危重癥護(hù)理臨床思維［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:12.

［5］黃建群，齊國先，谷天祥主編.心臟急癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:40.

［6］張 翔，李 濤主編.ICU藥物治療學(xué)［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社生物醫(yī)藥出版分社，2010:150.