ICU患者呼吸機撤機時的觀察與護理

鄺麗霞 鐘愛娟 鐘鳳如

在臨床上，呼吸機的應用可顯著改善患者的肺通氣功能及肺水腫狀態，對促進患者肺內氣體彌散、保證適宜血氣指標具有積極意義，并可以為臨床治療創造條件[1]。但機械通氣只是一種呼吸支持技術，僅靠呼吸機并不能消除患者呼吸障礙的病因。因此，只要患者能靠自主呼吸維持正常的通氣，應采取合理的方法撤掉呼吸機，防止因機械通氣給患者帶來相關并發癥[2]。我院ICU對2010年5月～2012年10月收治的46例使用呼吸機治療的患者采取個體化護理措施，協助患者停機，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者46例，男32例，女14例。年齡18～71歲，平均(36.3 ±2.5)歲。呼吸機使用時間 3 ～21 d，平均(11.3 ±2.2)d。其中脊椎手術7例，多臟器衰竭9例，腦部手術6例，重癥肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病7例，有機磷中毒4例，呼吸衰竭7例。

2 撤機指征和方法

2.1 撤機指征 撤機的臨床指征:患者病情比較穩定，原發病治療效果滿意;無缺氧癥狀;患者肌力基本正常，營養狀態良好;血氣分析結果基本正常，自主呼吸強，肺部感染情況得到有效控制;患者神智清楚，精神良好，且排痰較少，可自主咳嗽排痰。符合以上條件時可考慮撤機。

2.2 撤機方法 當患者出現同步間歇指令通氣(SIMV)過度或壓力支持通氣(PSV)過度，SIMV的頻率達到5次/min，PSV降至6～8 cmH2O時，可嘗試撤機[3];當患者可自主呼吸，且呼吸頻率＞10次/min，潮氣量＞5 ml/kg，可選擇直接撤機;對于部分心胸外科術后患者，其神志清醒，僅僅因為恐懼疼痛不敢自主呼吸，雖然此類患者潮氣量小于撤機要求，但為避免呼吸機相關并發癥發生，可強行對患者撤機;對部分恢復較好的患者，可將撤機的時間斷開，逐步進行，每日間斷脫機一段時間，視患者情況逐漸增加脫機的時間，直至徹底撤機。

3 護理方法

3.1 撤機前準備工作 撤機前護理人員應嚴密監測患者的病情變化及相關指標，隨時對呼吸機的參數進行調整，并及時做好各項基礎護理工作。重點要保持患者氣道通暢，定時為患者翻身、拍背、吸痰，預防感染，對已有感染者及時選用敏感抗生素控制。加強營養，保證患者能量供應。

3.2 心理護理 在撤機前，應對患者進行心理疏導，緩解其恐懼情緒。尤其是對于較長時間使用呼吸機的患者，其對呼吸機已經產生依賴，心理上對接受撤機相對困難[4]，因此更要在撤機前對患者進行耐心的解釋疏導工作。對呼吸機形成依賴的患者，盡管其呼吸功能已經達到撤機標準，但受到心理因素的影響，撤機后患者會出現極度的不適，出現類似于呼吸功能不全的癥狀，從而需要再次恢復使用呼吸機。對于此類患者，在其呼吸衰竭癥狀緩解后，護理人員應就撤機的必要性及時向患者解釋清楚，消除患者對呼吸機的依賴心理。

對過度依賴呼吸機、堅持不撤機的患者，護理人員應積極主動和患者進行溝通交流，對患者詳細解釋呼吸機輔助治療的作用，盡可能讓其明白使用呼吸機的目的是協助治療，目前病情已經穩定，可以依靠自行呼吸進行通氣，以此取得患者的配合。另外，對具有有效呼吸功能的患者進行呼吸指導，大部分患者因心理因素，在脫離呼吸機后不敢用力呼吸[4]，此時護理人員可打開呼吸機，讓患者在呼吸機的工作聲音下進行自主呼吸，以促進恐懼癥狀緩解，直至安全停機。

3.3 呼吸監測 在停機時，給患者吸氧，流量為5 L/min，如果患者神態安靜、無汗，觀察四肢末梢紅潤，肢體干燥、溫暖，胸廓起伏良好，患者呼吸平穩，兩肺呼吸對稱，可選擇繼續停機;如患者出現呼吸頻率改變，呈明顯增快或減慢狀態，呼吸幅度表淺，心率明顯增加，胸式呼吸減弱，胸腹運動不協調，出冷汗，神情煩躁，發紺，大量分泌物潴溜呼吸道，血壓極不平穩，出現大幅度波動，患者鼻翼快速扇動等，應立即給予呼吸機輔助患者呼吸，以避免引起呼吸肌過度疲勞，導致呼吸衰竭發生。

3.4 血流動力學監測 撤機前后應對患者的心率、血壓以及血氧飽和度等進行持續監測，在呼吸加快及血壓升高時，可出現二氧化碳分壓升高，應及時給予處理;若患者存在心電圖變化，如S－T段抬高或降低，則可能有氧分壓下降現象，應立即進行動脈血氣分析[5];若患者氧分壓＜60 mmHg，二氧化碳分壓＞45 mmHg，提示可再次使用呼吸機輔助呼吸，依據患者動脈血氣，隨時調整呼吸機參數。

3.5 其他觀察項目 嚴密觀測呼吸機工作狀態，如果出現不同步現象，應立即查找原因，可能存在管道脫落、氣囊破裂、氣管內痰液堵塞以及氣泵故障等，應及時解決。對于已經使用呼吸機，但仍存在嚴重缺氧癥狀者，應及時查找原因，如人機對抗等。此外，要積極避免氣囊破裂，因為氣囊一旦破裂，患者極易發生呼吸道誤吸現象，加劇呼吸困難[6]。定時對患者進行吸痰，保持呼吸道通暢。密切觀察患者的生命體征，并全程記錄。保持患者呼吸道濕化，護理人員應定時補充濕化器內貯水量，嚴格無菌操作，避免患者出現呼吸道感染。

3.6 營養支持 長期應用呼吸機的患者，全身營養狀態往往較差，絕大部分患者因原發病限制或者因實施治療而不能正常進食，而此時患者機體又處于高代謝狀態，在蛋白質供應不足時，相關呼吸肌群易被分解、消耗。在停機后，患者呼吸肌易出現肌無力反應，通氣受限，造成患者再次缺氧，引起撤機的失敗。因此，在患者禁食期間，應實施腸外營養，對負氮平衡狀態進行糾正，必要時可通過深靜脈給予營養。在患者病情允許后，可給予腸內營養，改善機體營養狀況。

4 結果

本組患者撤機時間為1～4 d，平均(1.2±0.8)d。撤機成功44例，失敗2例，成功率95.65%。

5 小結

本次研究表明，通過護理人員加強護理干預，可以明顯縮短撤機時間，提高成功率。首先，護理人員要掌握撤機的時機，這是撤機過程中關鍵的一步，過早撤機通常使患者病情加重;延遲撤機則會增加機械通氣的相關并發癥。其次，對部分患者可強行撤機。在護理人員的嚴密觀察下，當患者發生撤機失敗或其他意外情況時，可及時處理。臨床上，撤機應根據患者的具體情況進行，尤其注意個體差異，如全麻患者可直接撤機;心力衰竭患者以及心外科術后、呼吸不規則患者可行SIMV方式;慢性阻塞性肺疾病患者最好選擇PSV方式撤機;對于呼吸機依賴或長期通氣支持的患者可選用間斷撤機;存在睡眠呼吸暫停的患者可選用SIMV+PSV方式;部分心胸外科術后的患者可實施強行撤機。恰當的撤機方法集合科學合理、個體化的護理方案，可以提高撤機的成功率以及臨床治療效果。

[1]紀瑛玲，張 偉.長期使用呼吸機患者停機時的護理[J].臨床合理用藥，2009，2(3):61.

[2]張 玲，周劍云.ICU患者呼吸機撤機時的觀察與護理[J].當代護士(學術版)，2006，6:42 －43.

[3]楊鳳鳴.ICU患者呼吸機撤機時的護理配合[J].中國實用護理雜志，2005，21(8A):14 －15.

[4]王 微.ICU患者呼吸機依賴的原因及護理探討[J].中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(34):219 －220.

[5]李 燕，張華芳.ICU清醒患者長期使用呼吸機撤機失敗原因分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2009，6(23):8 －9.

[6]楊 兵.呼吸機停機時ICU病人的護理[J].鄭州鐵路職業技術學院學報，2008，20(3):41 －42.