影響急診分診正確率的原因與對策

殷立士 田素齋 唐麗梅 張英秀 王國英 王圓圓 李彩霞

急診分診是指根據疾病的嚴重程度、治療優先的原則，合理利用資源對病人進行分類的一種方法[1]。它是急診醫療工作的重要環節，急診病人具有病情緊急、疾病譜廣、醫療糾紛多等特點，如果分診錯誤，則有可能延誤治療時機，危及病人的生命[2]。現階段我國急診分診的管理相對滯后，缺乏相應的管理制度與技術標準，而隨著人們物質生活水平的提高，病人的自我保護意識和對醫療質量的需求也越來越高，因為分診方面的原因而造成的醫療糾紛時有發生[3]。為了有效減少分診失誤，確保病人在最短的時間內得到最正確及時的搶救，本文結合某三級甲等醫院急診科的實際情況，對導致分診失誤的原因進行回顧性分析，并對失誤的原因提出一些針對性的措施，以期更好地降低分診失誤事件的發生。

1 一般資料

回顧分析2012年6～11月某三級甲等醫院急診科就診病人21 654例的分診情況，男12 108例，女9546例。內科病人7853例，外科病人4346例，婦科病人3864例，兒科病人5591例。誤分診1278例，分診失誤率為5.90%，其中，內科病人誤分診588例，占誤診總數的46.01%;外科病人誤分診514例，占誤診總數的46.01%;婦科病人誤分診120例，占誤診總數的46.01%;兒科病人誤分診56例，占誤診總數的9.39%。

2 原因分析

2.1 疾病因素

2.1.1 涉及多個交叉科室 在急診科，面部外傷出血是極常見病人，但卻常常涉及多個科室，當病人的頭部外傷出現耳、鼻流血時，分診護士面對緊張焦慮的病人及家屬，常常容易把病人分診到耳鼻喉科，然而導致病人出現這種癥狀的原因卻可能是顱腦外傷，這就應把病人分診到腦外科。

2.1.2 不典型的癥狀和體征 隱匿性心絞痛是臨床常見疾病，尤以老年病人居多，病人的臨床癥狀和體征不明顯，心悸、胸悶等臨床表現常常不存在，而僅表現為上腹不適，加之老年病人感知功能減退，易導致分診失誤，造成不良后果。

2.1.3 相同癥狀不同疾病 在臨床，常常會出現多種疾病表現為相同癥狀的現象，因極其容易混淆而造成分診失誤。我們以急腹癥為例，作為急診病人最常就醫的疾病之一，因其涉及外科、內科、婦科等多個科室，易出現分診失誤的情況。

2.2 病人和家屬因素

2.2.1 隱瞞病史 某些病人及家屬由于怕被他人嘲笑或歧視而刻意隱瞞病史，比如有些年輕未婚的宮外孕病人，怕被家人或他人得知而有意隱瞞性生活史及停經史，如果病人到急診科時以急性下腹痛做為主訴，就很容易造成分診護士分診失誤。

2.2.2 既往病史的誤導 以往疾病的經歷往往會影響病人，如果出現類似癥狀，病人往往想當然地認為是舊病復發，甚至有些病人拒絕做相關檢查，來到急診后直接要求看某個專科，面對表情痛苦的病人和情緒激動的家屬，分診護士較易受病人的誤導，可能導致分診失誤的發生。

2.2.3 溝通障礙 有些病人和家屬操有很濃重的地方口音，初次交往時常常會出現理解分歧的問題。有時面對文化層次不高的病人和家屬，其病情及發病過程表述不清，不完整的信息也往往會導致護士分診失誤。

2.2.4 非急診病人數量增多 隨著人們生活節奏的加快以及工作時間和門診時間的沖突，國內急診病人數量大幅增加，在所有病人中，大約只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人[4，5]。每個急診病人都認為自己的病情是最緊急的，非急診病人也常有這樣的就診心理，尤其是在單位時間內急診病人增多的時候，很多病人及其家屬蜂擁而至，堵在分診臺前，擾亂了分診秩序，分診護士應接不暇，無法集中精力，在體格檢查以及詢問病史方面投入的時間不夠，有可能導致分診失誤的發生。

2.3 醫源性因素

2.3.1 護士自身因素 目前，國內對急救分診護士的學歷尚無特殊要求，20世紀90年代以來，雖然大專、本科護士比例有所上升，但大多為自學考試獲得，基礎醫學知識掌握欠全面。一項關于護士醫學知識掌握情況的調查結果表明[6]，68%的護士自認為急診分診知識和能力欠缺，20%的護士上崗前未接受過系統、規范化的分診培訓。一些急診護士平日疏于急診分診知識的學習，缺乏對疾病全方位考慮的能力，如果分診護士態度不好，責任心不強，未細細詢問病史，就有可能導致急診分診失誤的發生。

2.3.2 管理因素 本研究中該院急診科只有急診內科、急診外科、腦內科、兒科的醫師24 h坐診，如果涉及其他科室，就要電話聯系相應科室的醫師來急診就診，在不緊急的情況下則讓病人到相應的病房去就診，這種做法不僅增加了病人的就診時間，而且也增加了分診護士的工作量。由于急診病人就診時間的不確定性，病情的突發性，導致急診工作忙閑不均，如果急診病人在單位時間內增多，分診護士在這種管理模式下，詢問病史以及體格檢查的時間必然不足，以至于急診分診準確率下降，分診失誤的情況增加。

3 對策

3.1 針對疾病方面的對策 分診護士要做到沉著冷靜，綜合客觀的分析問題，及時作出正確判斷，以保證病人得到迅速有效的救治。當遇到急性腹痛等容易分診失誤的病癥時，要高度重視，根據不同情況進行綜合分析。面對癥狀和體征均不典型的病人時，耐心、細致詢問，避免不必要的糾紛產生。

3.2 針對病人及其家屬的對策

3.2.1 對隱瞞病史的病人和家屬 分診護士在詢問病史時應注意用詞的藝術性，遇到特殊場合，可以單獨問診，同時告知病人不真實的主訴可能會延誤病人的診治，造成嚴重的不良后果，如果遇到涉及個人隱私的情況，要給予病人足夠的尊重，并采取適當的保護措施，消除其緊張、焦慮，贏得病人的信任，從而有助于真實全面的收集資料，降低分診失誤的發生。

3.2.2 對受既往史影響的病人 分診護士要有主見，在保持清醒頭腦的同時，根據不同情況做出具體分析，有針對性地指導病人做相關檢查，綜合檢查結果，具體分析病情，從而有利于提高分診準確率，減少失誤的發生。

3.2.3 對溝通障礙的病人 分診護士要掌握溝通技巧，加強語言表達能力，用通俗的語言向病人說明具體情況，注意肢體語言的運用，對于聾啞病人還可以采取書面溝通的形式，盡可能多熟悉各地方言，有利于降低分診失誤。

3.2.4 對非急癥病人 實行病情分級制度，對于非急癥病人或著病情較輕的病人讓其到門診就診，實現非急癥病人的有效分流[7]。同時醫院延長門診的開放時間，特別是周末及法定節假日要有計劃的開放，使非急癥病人也能夠得到及時有效的治療，以有效緩解急診分診的壓力，縮短病人候診時間，改善急診就診秩序，在提高病人滿意度的同時，也可以有效地減輕分診護士的工作量，減少分診失誤的發生。

3.3 對護士自身 首先，急診分診護士要有一定資質和豐富的臨床工作經驗，應選擇從事臨床工作3年以上的護士擔任[8];其次，對分診護士進行崗前培訓，確立分診標準，加強溝通交流能力的訓練，合理進行分診[9];最后，鼓勵護士參加繼續教育，進一步完善醫學知識的結構，提高分診護士的綜合素質[10]。

3.4 對管理因素 建立規范、統一的分診理論體系，制定統一的分診標準，建立完善的急診分診臨床路徑;完善急診專科護士認證培訓，建立分診護士資格準入制度;對護士定期開展業務培訓，不斷使護士更新知識、開闊視野、拓展思路，提升護士的自我價值，促進急診分診向專業化方向發展[11];不定期地對分診護士進行考核，促進其全面掌握相關知識，同時培訓如何靈活運用知識于實踐的能力;高年資護士和低年資護士搭配分診，層層把關，提高急診分診的準確率[12];解決護士缺編問題，實施激勵機制，增強工作積極性，有效杜絕分診失誤的發生。

總之，我國的急診分診和醫療體系比較完善的國家相比，還存在不小的差距，需持續改進和完善，在臨床工作中急診分診要達到100%的準確率仍有很大難度，隨著人們對健康的要求越來越高，如何更好滿足病人需求，成為我們急需解決的問題，因此，如果能合理應用以上對策，解決目前工作中存在的問題，降低急診分診失誤率，就能更好地促進急診分診的進步和急診護理學科的發展。

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