血液灌流治療急性中毒患者的護(hù)理

胡梅仙

胡梅仙:女，本科，主管護(hù)師

血液灌流是通過穿刺等方法將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物等，從而達(dá)到凈化血液的目的［1］。我院2011年1月～2012年6月對20 例中毒患者進(jìn)行血液灌流治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者20 例，男9 例，女11 例。年齡15～81 歲，平均(50.2 ±20.3) 歲。其中有機磷農(nóng)藥中毒14例，安眠藥中毒3 例，氯氮平中毒1 例，富馬酸奎硫平片1 例，不明藥物中毒1 例。入院時均處于不同程度的意識不清狀態(tài)，其中7 例合并呼吸衰竭。入院后予以洗胃、解毒、復(fù)能、護(hù)胃、補液利尿、促醒、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸機輔助呼吸等內(nèi)科綜合治療，同時給予血液灌流。

1.2 方法 采用血液灌流機1 臺HA230 灌流器、血透管路1套。預(yù)沖液準(zhǔn)備: 5% 葡萄糖500 ml(選用) ，含肝素10～15 mg/500 ml 的生理鹽水2500 ml，含肝素100 mg 的生理鹽水500 ml，不含肝素的生理鹽水500 ml。依次用5%葡萄糖500 ml(選用) 、含肝素10～15 mg/500 ml 的生理鹽水2500 ml自下而上預(yù)沖灌流器和管路，泵速為100 ml/min。預(yù)沖過程中輕輕拍打、轉(zhuǎn)動以排凈空氣，接著用含100mg的生理鹽水500 ml 以不超過50 ml/min 的流速緩慢預(yù)沖，最后使用不含肝素的生理鹽水500 ml 沖入管路、灌流器中，排出其中含肝素的生理鹽水。預(yù)沖完畢，即可將灌流器動脈端朝下靜脈端向上垂直固定于支架上準(zhǔn)備引血上機。治療時血流量可180～200 ml/min，灌流時間2～2.5 h。全身肝素化可使用普通肝素，首劑量1～1.5 mg/kg，以后每30 min 追加8～10 mg。血液灌流結(jié)束時均采用空氣回血。

2 結(jié) 果

1 例百草枯中毒患者行血液灌流治療后搶救無效死亡1，例重度有機磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭患者自動離院，放棄治療，18 例患者搶救成功。其中11 例在首次HP 治療后神志轉(zhuǎn)清，7 例行2～3 次HP 后由昏迷逐漸清醒，住院治療4～18 d 均治愈出院。

3 護(hù) 理

3.1 治療前的護(hù)理

3.1.1 患者及家屬的準(zhǔn)備 了解患者的一般情況，根據(jù)病情輕重在血液灌流前備好急救設(shè)備及藥物，同時向患者或家屬做好解釋工作，取得配合和支持。

3.1.2 護(hù)理人員的準(zhǔn)備 必須熟練掌握血液灌流的操作技術(shù)和操作規(guī)范以及治療過程中報警的處理。

3.1.3 體外循環(huán)通路的準(zhǔn)備 因不同廠家提供的灌流器根據(jù)材質(zhì)的不同預(yù)沖的方法略有區(qū)別，因此針對性地按照操作說明進(jìn)行預(yù)充非常重要。充分預(yù)沖是預(yù)防凝血、空氣栓塞、過敏反應(yīng)等的關(guān)鍵。

3.1.4 嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)操作原則 連接體外循環(huán)通路與深靜脈置管時，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)操作原則，妥善固定導(dǎo)管，防止發(fā)生扭曲、折疊、脫落。

3.2 治療中的護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 維持呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定是治療的前提［2］。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、面色、瞳孔、生命體征、尿量的變化并認(rèn)真做好記錄。安置患者于平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。血液灌流無加溫裝置，環(huán)境溫度低時患者易出現(xiàn)低體溫，加重血流動力學(xué)的不穩(wěn)定［3］。因此，在氣溫低時可用加熱裝置在血液回輸端加溫，注意保暖，防止寒戰(zhàn)。本組患者中7 例發(fā)生呼吸衰竭，均予以機械通氣。人工氣道建立后加強呼吸道管理，做好管道固定、呼吸道濕化，及時吸痰，保持呼吸道通暢。密切觀察血壓變化，引血時注意速度由50～80 ml/min 逐漸增至150～200 ml/min。如發(fā)生血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴充血容量，必要時加用升壓藥。對于由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，若經(jīng)相應(yīng)處理沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時停止灌流，改用其他治療方法［1］。

3.2.2 出血的預(yù)防及監(jiān)護(hù) 血液灌流全身肝素化后患者血液黏稠度降低，灌流時活性炭可以吸附血小板及纖維蛋白原，使得血小板減少，凝血功能下降［4］。因此，治療中密切觀察置管部位敷料有無滲血，觀察口鼻腔黏膜及消化道、尿液有無出血情況。一旦發(fā)現(xiàn)有出血傾向，立即通知醫(yī)師調(diào)整肝素用量，做好搶救準(zhǔn)備。

3.2.3 凝血的預(yù)防及監(jiān)護(hù) 灌流前灌流器充分肝素化是預(yù)防凝血的首要環(huán)節(jié)，否則樹脂顆粒不能充分吸濕膨脹或顆粒抱團(tuán)，吸附效果差且容易造成灌流器內(nèi)凝血［5］。由于吸附劑表面粗糙與血液接觸的面積增加，因此血液灌流時的肝素用量一般為1.0～2.0 mg/kg，以后每小時追加8～10 mg，但是個體差異不同，最好根據(jù)APTT 或試管凝血時間調(diào)節(jié)肝素用量，使體外循環(huán)不至于發(fā)生凝血［1］。密切觀察體外循環(huán)血液的顏色、動靜脈端以及跨膜壓的變化，如果跨膜壓及靜脈壓增大均提示血流不暢有發(fā)生凝血的危險，及時打開動脈端預(yù)沖側(cè)管用生理鹽水200 ml 快速沖洗，必要時更換灌流器。動脈端負(fù)壓增加提示血流量不足，也容易導(dǎo)致凝血，妥善固定患者的體位防止管路扭曲，或者通過調(diào)整置管的位置大多能夠改善血流不足。

3.2.4 空氣栓塞的預(yù)防及監(jiān)護(hù) 充分預(yù)沖是預(yù)防空氣栓塞的關(guān)鍵，密切觀察體外循環(huán)管路中有無小氣泡，保證各管路接口連接緊密。治療中如果需要通過循環(huán)管路補液或是沖洗應(yīng)該注意防止過快補液導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入管路循環(huán)。灌流結(jié)束回血一般采用空氣回血，避免使用生理鹽水，以免被吸附的物質(zhì)重新釋放入血。因此，操作時密切觀察，血流速度不超過100 ml/min，觀察患者有無胸悶、呼吸困難及肢端腫脹、發(fā)紺，防止空氣栓塞。

3.2.5 過敏反應(yīng)的預(yù)防及監(jiān)護(hù) 充分預(yù)沖是預(yù)防過敏反應(yīng)的關(guān)鍵。吸附劑的生物相容性差或致熱反應(yīng)的出現(xiàn)，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困難癥狀，因此，需密切觀察，如有發(fā)生及時匯報醫(yī)師給予地塞米松等相應(yīng)處理。

3.3 治療后護(hù)理

3.3.1 預(yù)防出血 血液灌流后繼續(xù)觀察局部及全身有無出血，復(fù)查凝血時間、血常規(guī)等，盡量避免在短時間內(nèi)進(jìn)行穿刺等侵入性操作。

3.3.2 預(yù)防感染 加強基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室空氣流通，保持深靜脈置管局部敷料干燥，每天換藥1 次，如果有污染立即更換。

3.3.3 飲食護(hù)理 大多數(shù)患者由于采用催吐、洗胃等內(nèi)科綜合治療方法，胃黏膜在一定程度上受損傷。因此，待患者病情穩(wěn)定后應(yīng)該給予易消化、高蛋白質(zhì)富含維生素的食物。對于重癥患者可鼻飼流食，也可靜脈營養(yǎng)提供熱量。

3.3.4 心理護(hù)理 中毒患者中大多是由于家庭糾紛導(dǎo)致的，不同程度上有一定的心理障礙，心理護(hù)理尤為重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動安慰患者，注意傾聽患者的敘述，做好患者及家屬的溝通協(xié)調(diào)工作。對于重癥患者，要消除其恐懼心理，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小 結(jié)

血液灌流是借助體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物等，從而達(dá)到凈化血液的一種方法，是目前搶救治療藥物及毒物中毒的有效手段，及早行血液灌流可取得滿意效果，一般服藥后6～12 h內(nèi)應(yīng)用，重癥患者應(yīng)立即灌流。但是應(yīng)該注意到內(nèi)科綜合治療洗胃、解毒劑的使用、強有力的生命支持是必不可少的。做好血液灌流治療前、中、后的護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，保證血液灌流安全順利的完成是提高中毒患者搶救成功的關(guān)鍵。

［1］ 王質(zhì)剛主編.血液凈化學(xué)［M］. 第2 版. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:346－356.

［2］ 馬俊杰，馮會玲.血液灌流治療重度中毒32 例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(9) :69－71.

［3］ 李麗景，張應(yīng)謙，任志萍.血液灌流在救治小兒急性中毒的護(hù)理體會［J］.護(hù)理實踐與研究，2011，8(14) :72－73.

［4］ 肖東星，李艷榮，王 革.血液灌流后出血和血小板減少的相關(guān)因素分析及對策［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，200，27(1) :35－36.

［5］ 王 靜.床旁血液灌流搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒療效觀察及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(10) :1857－1858.