超高齡慢性硬膜下血腫患者的護理干預

朱小蓮 沈梅芬 張海英

朱小蓮:女，本科，護師

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH) 是老年顱腦損傷的一種常見疾病［1］，多發生在50 歲以上人群，而超高齡(年齡≥80 歲) 的患者，因行動不便，易跌倒、墜床，甚至翻身過程中頭部受到輕微撞擊，受傷幾率較高;因記憶力減退、表達困難，外傷史常難以明確;因發病隱匿，且合并多臟器疾患，治療困難，療效不佳。我科2009年6月～2012年6月收住超高齡慢性硬膜下血腫患者52 例，加強了術前評估和術后護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52 例，其中男31 例，女21 例。年齡80～96 歲，平均(85.3 ±5.2) 歲。可追問出明確頭部外傷史者32 例，臨床表現:一側或雙側肢體無力、行走障礙18 例;頭痛、頭暈11 例;智力下降或癡呆加重8 例;精神癥狀和語音障礙10 例;意識障礙5 例。合并高血壓、冠心病21 例，糖尿病24 例，慢性再生障礙性貧血1 例，肺氣腫6 例。52 例患者中，有6 例血管內植入支架且進行抗凝治療，有3 例腎功能不全進行血液透析治療。

1.2 治療和結果 行鉆孔沖洗引流術48 例，去骨瓣開顱清除血腫術2 例，保手治療2 例。治愈45 例，好轉3 例，復發1例，死亡3 例。并發癥:癲癇1 例，氣顱2 例。

2 護 理

2.1 重視術前評估 患者80 歲以上高齡，生理機能均衰退，合并多種慢性疾病，臨床表現不典型，易誤診、漏診，因此，做好各項術前評估，完善各項檢查顯得十分重要。

2.1.1 基礎狀況評估 評估患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及格拉斯哥昏迷評分。檢查全身皮膚是否有壓瘡、濕疹、水腫等現象。評估營養情況，注意低蛋白血癥臨床征象。評估智力、精神方面有無異常。

2.1.2 年齡評估 研究表明［2］，患者年齡越大，腦萎縮程度越大，術后血腫越易復發，是影響CSDH 術后恢復的重要術前因素。護理人員必須熟悉影響患者術后血腫復發的術前高危因素，并能及時篩選出高危患者，協助醫師對超高齡患者做好充分完善的各項術前準備，保證手術能順利進行。

2.1.3 凝血功能和血小板功能評估 由于心血管疾病的發病率也越來越高，同時服用阿司匹林的老年人也逐年增多，本組有6 例血管植入內支架而用華法林常規抗凝治療的患者，發生CSDH，即停用華法林，嚴密監測凝血功能，停藥3 d 后凝血酶原時間保持在25～30 s，凝血酶原活性至少應為正常值的25%～40%。本組1 例患者術后7 d 血腫復發，可能與長期應用華法林有關。

2.1.4 血壓評估 普通手術患者理想血壓控制在130～140/70～80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa) ，保持平均動脈壓80～90 mmHg［3］，但對于超高齡老年人則不適合，應以基礎血壓來調整。本組21 例患者伴有高血壓、冠心病，術前即口服或靜脈使用降壓藥，有效控制血壓，及時調整降壓藥的劑量，術前24 h 至術后3 d 每1 h 監測血壓1 次，術后血壓偏高者，適當給予降壓治療，血壓降至患者基礎血壓的2/3 水平為宜，預防術后因血壓過高，腦過度灌注易增加再出血風險，或血壓過低(收縮壓＜90 mmHg 或平均動脈壓＜50 mmHg) 易導致腦缺血，甚至腦梗死。

2.2 全程血糖監護 朱江等［4］認為糖尿病患者更易復發CSDH，而CSDH 合并糖尿病可應激性升高血糖。超高齡老年人更易發生高血糖、高滲性、非酮癥性綜合征(HHNS) ，發生HHNS 的原因是與年齡相關的血漿滲透壓調節中樞受損，導致患者在高滲狀態下口渴感減弱并攝水減少。本組4 例糖尿病患者，意識變化病情與CT 血腫顯示不相符，急測血糖均≥24 mmol/L，擬診HHNS。即開放兩條靜脈通路，其中一條為中心靜脈插管，隨時監測CVP，用以監測血容量和擴容效果，以免補液不足或過量;另一條利用Y 接頭:一路普通補液，另一路應用胰島素。胰島素的應用:降糖速度不能過快，以每小時下降3.3～5.6 mmol/L 為宜，以防止低血糖反應的發生。本2 例CSDH 并發HHNS，術后7 d 合并感染搶救無效死亡。超高齡老年CSDH 患者在注意高血糖時同樣要關注低血糖癥。老年糖尿病并發低血糖癥有其自身特點，發生低血糖時多見無感覺低血糖癥。本組有2 例患者出現反應遲鈍、嗜睡、精神差，說話無力，急測血糖≤2.9 mmol/L，減少胰島素用量，并密切監控血糖，預后良好。因此在注意高血糖的同時也要關注低血糖的發生，將血糖控制在5.0～9.2 mmol/L。

2.3 術后體位管理 為保證患者術后引流充分，減少局部積液，并通過重力作用使腦組織膨脹，促進腦復位，術后傳統體位取頭低腳高位(頭低于床頭10°～15°) ，并臥向患側［1］。該體位一方面會給患者帶來明顯不適，另一方面對于高齡老年患者，不利預防肺部感染、墜積性肺炎和誤吸。本組患者術后第1 d 采用去枕平臥位，第2 d 床頭抬高15°，第3 d 床頭抬高30°。在臥床期間每天鼓勵患者適當活動四肢，每2 h 輕叩快頻震蕩式拍背，3～5 min/次，有效防止肺部并發癥的發生，又避免了由于震動而使橋靜脈易受牽拉斷裂出血。本組除有2例入院時帶入肺部感染，余無新增病例發生。同時常規用充氣壓力泵或梯度壓力襪防止下肢靜脈血栓形成。Miele 等［5］報道患者平臥位與搖高床頭30°對術后血腫的復發率并沒有影響。術后患者體位護理對術后血腫復發率有無影響仍有待進一步研究。

2.4 引流管的管理 超高齡老年患者CSDH 引流管的護理和一般CSDH 相似。文獻報道［6］術后引流管接負壓引流袋，以較低負壓吸引。但本研究認為，超高齡老年人不宜用負壓吸引，因為超高齡老年人腦組織萎縮，橋靜脈易受牽拉斷裂出血，引流硬膜下腔液體應在腦組織緩慢膨隆壓力作用下流出，以維持顱內壓的穩定。本組均采用普通引流袋與創腔同一水平，防止了術后首次引流量過多、引流速度過快導致顱內壓劇變及血腫部分生理凝血纖溶狀態劇變所引起的術后血腫復發。

2.5 誤吸的預防 老年人隨著年齡的增長，口腔黏膜萎縮變薄，神經末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱［7］，致吞咽功能障礙而發生誤吸。另外，高齡老年患者因呼吸肌彈性和肺功能減低所致的肺部擴張力下降，充氣不足也會使老年患者排除異物的能力缺失而易發生痰液阻塞造成誤吸甚至窒息［8］。本組1 例患者入院時即合并肺部感染，午夜大汗淋漓，血氧飽和度持續下降，吸出中等量淡黃色痰液，隨后血氧飽和度升至90%以上，但最終因肺部嚴重感染而搶救無效死亡。這可能與患者夜間迷走神經興奮、痰液黏稠不易咳出致夜間痰液誤吸所致。應對患者吞咽功能狀態、咀嚼情況進行判斷，對發生誤吸和窒息的可能性進行評估，同時在病房內備好氧氣、吸引器等物品。進食體位采取坐位或半臥位，進食后保持坐位或半臥位30 min 以上，如在喂食過程中出現嗆咳應立即停止進食，同時注意所進食物性狀:應以半流質為宜，如粥、菜泥等。給患者喂飯時，速度不要太快，鼓勵老年人進食時要細嚼慢咽。在鼻飼管進行營養時，痰液多者應先排痰，將口腔內的痰液、分泌物清除，以免咳嗽引起胃內容物反流而致誤吸。

3 小 結

CSDH 形成機制復雜，尤其是超高齡老年人體質較差，常合并多臟器疾患，本組通過對患者術前全面評估，結合超高齡老年人發生CSDH 的特點，針對性做好血糖控制、體位安置、硬膜下引流管的特殊性管理，有效防治了氣顱、血腫復發和誤吸、肺部感染等并發癥的發生，提高了高齡老年患者CSDH 的療效，改善了預后。

［1］ 王忠誠主編.王忠誠神經外科學［M］.武漢: 湖北科學技術出版社，2003:442－3443.

［2］ 張 威，殷利明，鐘德泉，等.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后氣顱的防治［J］.廣東藥學院學報，2006，22(2) :219.

［3］ 鄭紅云，郎黎薇，汪慧娟，等.133 例慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術的護理［J］.中華護理雜志，2012，47(4) :355－356.

［4］ 朱 江，王 倩，潘再明，等.復發性慢性硬膜下血腫獨立預測因素分析［J］.中國臨床實用醫學，2009，3(3) :32－33.

［5］ Miele VJ，Sadrolhefazi A，Bailes JE. Influence of head position on the effectiveness of twist drill craniostomy for chronic subdural hematoma［J］.Surg Neurol，2005，63(5) :420－423.

［6］ Rust T，Kiemer N，Erasmus A. Chronic subdural haematomas and anti coagulation or anti－ thrombotic therapy［J］. J Clin Neurosci，2006，13(8) :823－827.

［7］ 王增英，吳慧平.老年病人食物誤吸的預防及護理［J］. 中華護理雜志，2001，36(3) :233－234.

［8］ 傅繼紅，卜琴芳，葉婷婷，等.42 例住院老年患者誤吸異物分析與防范［J］.上海醫藥，2010，31:87.