全程無縫隙護理管理在PICC置管及維護中的應用

陸 青 劉臘根 孟愛鳳 時 靜 夏紅梅

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC) 比經鎖骨下靜脈置管、頸內靜脈置管、股靜脈置管安全，且具有操作方便，留置時間長等特點，在臨床已得到廣泛應用［1］。但PICC 置管后的各種并發癥一直困擾著患者及護理人員，我科在護理部的協調下對PICC 置管患者實施全程無縫隙護理管理，包括對PICC 穿刺包進行改革，統一置管流程，培養固定置管護士;置管消毒按照對待肢體手術的要求進行;規范維護流程，對護士進行規范維護培訓，取得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月～2012年12月我病區共完成PICC 置管83 例，男24 例，女59 例。年齡24～78 歲。其中卵巢癌36 例，宮頸癌14 例，肺癌14 例，賁門癌14 例，食管癌5例。盲穿置管38 例，B 超引導下置管45 例。有多次化療史41 例，第二次PICC 置管7 例，其中同一血管置管2 例。

1.2 材料及方法 (1) 材料。采用美國Bard 公司生產的三向瓣膜單腔4F 導管。(2) 置管方法。評估患者的血管條件，如果經外周血管盲穿置管可行，則行盲穿置管;如果患者血管條件較差，則在B 超引導下，應用塞丁格技術進行置管。

2 護理管理

2.1 評估及健康教育 置管前除常規評估患者年齡、性別、病情、身體狀況、心理條件、血管條件外，還需要評估患者的受教育程度、自我管理能力、患者的意愿及出院后可獲得的醫療條件。如果患者沒有后期PICC 維護保障，則該患者不宜進行PICC 置管，可選擇其他置管途徑，避免增加患者的負擔及不必要的糾紛。置管前后對患者及家屬的教育在維持導管的有效性方面也有著不可低估的作用。置管前用圖片及展示版向患者及家屬介紹PICC 相關置管過程、患者獲益及承擔風險并簽署同意書;同時讓患者與已置管并應用良好的患者進行交流，讓患者及家屬對PICC 導管有一個認識。置管后指導患者穿刺側肢體不要劇烈運動，避免穿刺側手臂提過重的物品，禁止游泳、盆浴等;向患者及家屬介紹PICC 相關并發癥的臨床表現，讓患者在出現問題時，能得到及時的醫療救助。同時向每位患者發放PICC 維護手冊。

2.2 PICC 置管 為降低PICC 并發癥，許多文獻報道都是從置管后開始預防。我科在置管前就做好各項措施，預防并發癥的發生。首先，由護理部牽頭、靜脈治療小組對置管流程進行再造，對護理人員進行培訓考核，通過考核后發放置管資質，置管必須由具有資質的護士進行操作，目的將人為因素降至最低。其次在供應室的協助下，配備完成了PICC 專用穿刺包。PICC 包內有中單4 塊、治療巾3 塊、紗布10 塊、剪刀1把、愛迪斯鉗1 把、止血帶1 根、治療碗1 只、碗盤1 只。置管:患者進入PICC 置管室，取平臥位，穿刺側肢體外展90°，測量穿刺所需長度，暴露穿刺側肢體，術者按肢體手術要求對穿刺側肢體進行消毒，先用75%酒精消毒三遍，再用0.5%碘伏消毒3 遍，范圍上至腋窩，下至手腕，建立最大無菌面。術者穿一次性無菌手術衣并戴無菌手套，備齊穿刺用物。整個穿刺過程需由另外1 名工作人員協助，以保證全程無菌技術操作。穿刺成功后，以1 cm/s 的速度進行送管，送管達到所需的長度，抽回血并進行生理鹽水沖管，再以1 cm/s 的速度退導絲，修剪導管連接減壓鞘，回抽見回血，再次進行沖管，連接輸液接頭。紗布豎三折橫三折覆蓋穿刺點并貼膜，向患者介紹相關注意事項，陪同患者拍片以確定導管位置。

2.3 PICC 維護 為充分發揮PICC 導管的有效性，保證臨床應用，我院靜脈治療小組制定了一套規范的PICC 換藥流程。每個科室選1～2 名護理骨干進行培訓及考核，考核合格后，由護理骨干再對所在科室的護理人員進行培訓及考核。靜脈治療小組成員定期及不定期到臨床進行檢查和指導，發現問題及時糾正，以保證PICC 維護的規范性。同時為滿足帶管出院患者的維護需求，我院成立了PICC 換藥門診。針對外地置管患者的需求，在護理部的協調下，對周邊二級醫院部分護士PICC 置管相關知識進行了分期、分批培訓，作為患者出院后PICC 維護點成員。在PICC 的維護過程中，要求換藥時使用一次性換藥碗，內置三個酒精棉球，三個碘伏棉球，要求酒精棉球擦試穿刺點外周及導管末端連接輸液接頭處，避免擦拭導管及穿刺點造成患者不適，第1 個碘伏棉球順時針方向環形擦拭穿刺點及其外周，消毒面積直徑10～12 cm，第2 個碘伏棉球逆時針方向環形擦拭穿刺點及其外周，消毒面積直徑10～12 cm，第3 個棉球再順時針方向加強消毒穿刺點及其周圍，消毒面積直徑10～12 cm。參照黃麗艷等［2］報道的碘伏待干后以“C”型固定法貼膜外貼，貼膜以自由落體方式下帖，從導管到外周壓緊貼膜，以防貼膜內存有氣泡。更換貼膜時我們采用郭麗［3］報道的邊揭邊用乙醇棉球擦試，粘膠遺留較多的地方可反復擦試，既可有效清潔皮膚，又不引起患者痛苦。

2.4 PICC 置管并發癥處理 本組83 例PICC 置管患者中4例發生導管異位，3 例靜脈炎，1 例靜脈血栓。(1) 導管異位處理。在放射醫師的指導下，了解調整導管需退出的長度，建立無菌面，消毒導管，將導管退至鎖骨下靜脈，患者取半臥位或坐位，助手用20 ml 注射器抽取生理鹽水進行沖管，術者緩慢進行送管，借助重力及推注的沖力將導管送至所需的位置。4 例患者的異位均調整到位。(2) 靜脈炎處理。3 例患者均在置管后5 d 出現穿刺處血管走向的紅、腫、疼痛。2 例為肘下盲穿置管，經喜療妥均勻涂抹直至白色乳膏被吸收，每天3次，每次5 min，避開穿刺點1 cm，7 d 后靜脈炎治愈;另1 例靜脈炎為B 超引導的塞丁格置管，5 d 后穿刺點上方出現2 cm×3 cm 的紅、腫、熱、疼痛，用喜療妥治療2 d 后靜脈炎加重，紅、腫范圍擴大至4 cm×6 cm，B 超檢查無血栓，用氦氖激光治療，1 次/d，4 d 后癥狀明顯緩解，1 周治愈。(3) 靜脈血栓的處理。本組發生1 例靜脈血栓，該患者為二次置管，但非同一血管置管。置管后10 d 出現穿刺側肢體疼痛，外觀無靜脈炎癥狀，B 超提示: 靜脈血栓，予拔管處理，囑患者拔管后24 h內盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血［4］。觀察5 d 后，無異常出院。

3 小 結

PICC 的應用極大地方便了腫瘤患者的臨床治療，但PICC 的相關并發癥一直困擾著臨床護理人員及患者。臨床護理人員也一直在為降低PICC 并發癥努力著，但大部分是針對置管后出現了并發癥的處理。通過一年的實踐認為: 置管前的充分評估、置管過程中嚴格的消毒、全程無菌技術及最大無菌屏障、置管后規范維護、恰當的患者教育，是降低PICC 并發癥的重要保證。

［1］ 周美玲，李惠萍.中美兩數據庫中有關PICC 并發癥及異常情況的文獻分析［J］.護理學報，2008，15(8) :14－17.

［2］ 黃麗艷，王 芬，曹娟妹.“C”型固定方法在PICC 導管維護及應用中的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27(3) :266－267.

［3］ 郭 麗. 更換PICC 透明貼的新方［J］. 護理學雜志，2010，25(6) :29.

［4］ 朱 紅.腫瘤患者行PICC 留置期間的護理［J］.中國醫藥指南，2012，10(3) :276－278.