淺論當(dāng)前中藥飲片處方應(yīng)付存在的問題與改進(jìn)措施

周 利，曾碧映

（1.湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院 湖南 湘潭 411228，2.益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 湖南 益陽 413000）

處方應(yīng)付是指調(diào)劑人員根據(jù)醫(yī)師處方的要求，選用符合規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的藥物，進(jìn)行處方調(diào)配的過程。它為中藥飲片處方用藥所獨(dú)有，是中醫(yī)醫(yī)師和藥師合理用藥的橋梁和紐帶，是中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要組成部分[1]。由于我國中藥材資源豐富，品種繁多，歷代文獻(xiàn)記載不同，各地炮制規(guī)格和調(diào)配習(xí)慣差異等原因，造成中藥同名異物、同物異名的現(xiàn)象長期存在，使得臨床調(diào)劑混亂，給臨床用藥的有效性和安全性帶來潛在的威脅。筆者分析了中藥飲片處方應(yīng)付存在的常見問題，并對改進(jìn)措施進(jìn)行探討，希望能為以后規(guī)范中藥飲片處方應(yīng)付工作提供參考。

1 存在的問題

1.1 品種應(yīng)付不規(guī)范

因藥名相似而引起應(yīng)付品種錯(cuò)誤的現(xiàn)象常見，如處方開防己應(yīng)付漢防己而實(shí)際操作給付廣防己，漢防己是防己科植物粉防己的干燥根，以利水退腫為佳，含粉防己堿，而廣防己是馬兜鈴科植物廣防己的根，以祛風(fēng)止痛較佳，含馬兜鈴酸，服后對腎有損傷，兩者的功能主治和臨床應(yīng)用都不同，互相替換使用，不但療效不好，還會產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]；又如處方開金錢草應(yīng)付金錢草而實(shí)際操作給付廣金錢草，其實(shí)只有報(bào)春花科植物過路黃具有利膽和松弛膽管括約肌的作用，適用于膽結(jié)石，而豆科植物廣金錢草只有利尿、抗菌、使尿液變酸等作用，適用于泌尿道結(jié)石，兩者作用部位和功效大不相同，如果混淆了將延誤患者的治療[3]；再如處方開五加皮應(yīng)付南五加皮而實(shí)際操作給付香加皮，兩者雖都具有祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨的作用，但是南五加皮還具有補(bǔ)肝腎的作用，而香加皮有毒，服用不宜過量，過量或長期服用可出現(xiàn)震顫、麻痹等毒性反應(yīng)[4]。

1.2 炮制品應(yīng)付不規(guī)范

因各地炮制規(guī)范制定的不同，導(dǎo)致炮制品應(yīng)付五花八門。如處方開梔子，給付生梔子的地方有山西、天津、廣西等地；給付梔子炭的地方有上海，給付炒（焦）梔子的地方有四川、貴州等地；給付姜炙梔子的地方有北京等。生品長于瀉火解毒，用于熱病心煩，黃疸尿赤，溫?zé)崃馨Y，火毒瘡瘍等，梔子炭長于涼血止血，用于吐血、衄血、咯血、尿血、崩漏等[1-2]。如處方開山茱萸、女貞子，北京地區(qū)分別給付酒炙山茱萸和酒炙女貞子，而河北唐山地區(qū)則給付山茱萸和女貞子[5]。又如處方開半夏，浙江等地給付姜半夏，安徽給付清半夏，而湖南等地則要求按毒性中藥管理規(guī)定配付生半夏，姜半夏多用于降逆止嘔，清半夏用于燥濕化痰，而生半夏有毒，用于外治癰腫痰核[2]。另外，因炮制品種配備不全、炮制質(zhì)量不合格等原因，導(dǎo)致在調(diào)配過程中生熟不分、以生代熟、亂代亂用。所以臨床調(diào)劑時(shí)應(yīng)根據(jù)處方的臨床診斷、醫(yī)生用藥意圖的不同給予正確的合格的應(yīng)付炮制規(guī)格，以免影響療效。

1.3 并開名稱應(yīng)付不規(guī)范

中醫(yī)醫(yī)師在處方時(shí)，常將療效基本相似，或起協(xié)同作用的兩種或兩種以上藥物合成一個(gè)藥名書寫，如處方開“知柏”，應(yīng)付知母、黃柏，寫“白前胡”，應(yīng)付白前和前胡，寫“ 二決明”應(yīng)付生石決明和決明子，寫“焦三仙”應(yīng)付焦神曲、焦麥芽、焦山楂，如果在調(diào)配過程中不仔細(xì)審核，很容易造成處方漏配。

1.4 醫(yī)生書寫處方不規(guī)范導(dǎo)致用藥意圖與處方應(yīng)付脫節(jié)

中藥是我國傳統(tǒng)幾千年的醫(yī)藥精髓，許多飲片除了正名之外還有很多別名一直沿用至今。由于傳統(tǒng)師承侍診的規(guī)矩，許多老中醫(yī)看病均形成了一定的用藥和書寫習(xí)慣，如“重樓”，有的寫“七葉一枝花”，有的寫“蚤休”，還有的老中醫(yī)要求給付“拳參”；重樓為百合科植物云南重樓或七葉一枝花的干燥根莖，味苦，微寒，有小毒，能清熱解毒，消腫止痛，涼肝定驚，用于疔瘡癰腫，咽喉腫痛，毒蛇咬傷，跌仆傷痛，驚風(fēng)抽搐，而拳參為蓼科植物拳參的根莖，味苦、澀，性微寒，能清熱解毒，消腫，止血，用于赤痢，熱瀉，肺熱咳嗽，吐血，衄血，痔瘡出血等，試想，若肛腸科醫(yī)生為治療痔瘡出血而開“蚤休”，而藥師按規(guī)范給付“重樓”，療效肯定打折扣[3]。又如“木蝴蝶”，有的寫“千層紙”，有的寫“千張紙”，有的寫“破故紙”，甚至有的寫“故紙”，而“補(bǔ)骨脂”，有的寫“黑故脂”，有的寫“故子”，還有的老中醫(yī)也寫作“故紙”；木蝴蝶為紫葳科植物木蝴蝶的干燥成熟種子，具有清肺利咽，疏肝和胃的功效，補(bǔ)骨脂為豆科植物補(bǔ)骨脂的干燥成熟果實(shí)，具有溫腎助陽，納氣，止瀉的功效，為兩種不同的藥物，如果醫(yī)生為治療肺熱咳嗽，喉痹而開“故紙”，而藥師給付補(bǔ)骨脂的話，療效將大打折扣。

2 討論和建議

2.1 規(guī)范中藥飲片名稱，制定統(tǒng)一的中藥飲片處方應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，中藥因歷史演變、地域差異等因素，中藥飲片同名異物、同物異名以及正名與異名混淆等問題還未得到徹底改觀，同時(shí)缺乏全國統(tǒng)一的中藥飲片用名規(guī)范，致使不同地區(qū)不同單位的藥師在調(diào)劑中將同一藥名的飲片付于不同藥品、將不同品別的飲片付于同一藥品的現(xiàn)象長期存在。主管部門可按一物一名原則統(tǒng)一制定《中藥飲片目錄》，規(guī)范中藥飲片處方用名，正名以《藥典》收載的名稱為準(zhǔn)，《藥典》未收載的以地方標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，其他的以行政主管部門和《中藥大辭典》的藥品名稱為準(zhǔn)[3]。同時(shí)，應(yīng)制定統(tǒng)一的中藥飲片處方應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定一般單寫藥名的即付生品，如果要給付炮制品的，則必須另外寫明，并注明輔料，廢除傳統(tǒng)的處方應(yīng)付。如處方寫“蒼術(shù)”，應(yīng)付生蒼術(shù)，如寫“麩炒蒼術(shù)”則應(yīng)付麥麩炒蒼術(shù)，寫“泔制蒼術(shù)”則應(yīng)付米泔制蒼術(shù)，使之更加合理化，規(guī)范化，也便于實(shí)際操作。只有規(guī)范了中藥飲片的處方用名和統(tǒng)一了處方應(yīng)付，才能使處方應(yīng)付更加規(guī)范，更加準(zhǔn)確，解決跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨藥店調(diào)配中藥的困難，從而保障患者的療效和用藥安全。

2.2 加強(qiáng)炮制研究，促進(jìn)生產(chǎn)加工科學(xué)化，建立相對統(tǒng)一的中藥飲片炮制規(guī)范

明代陳嘉謨在其《本草蒙荃》中指出“凡藥制造，貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失。”，強(qiáng)調(diào)炮制質(zhì)量的重要性。因此應(yīng)加強(qiáng)對中藥炮制的研究，利用現(xiàn)代科學(xué)理論來闡明中藥炮制原理，指導(dǎo)和促進(jìn)炮制方法的改革、炮制工藝的統(tǒng)一、飲片規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的制訂，從而提高藥品質(zhì)量，保證其臨床療效。目前，中藥飲片炮制規(guī)范國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)因地區(qū)用藥差異而存在沖突，有的甚至相互矛盾，地方標(biāo)準(zhǔn)與地方標(biāo)準(zhǔn)之間也存在差異，與《藥典》存在出入，導(dǎo)致各地應(yīng)付品種不統(tǒng)一。制定與《藥典》同步的中藥飲片炮制規(guī)范已成為緊要問題，可采用上述規(guī)范中藥飲片處方用名同樣的方法進(jìn)行，但是地方標(biāo)準(zhǔn)收載的品種以地方品種為主，且不得與國家標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)，當(dāng)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的地方標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可按轄區(qū)管轄范圍執(zhí)行，以建立全國統(tǒng)一而又有中醫(yī)藥特色的中藥飲片炮制標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范中藥飲片炮制品的處方應(yīng)付[1]。

2.3 加強(qiáng)對醫(yī)生和藥師的管理與培訓(xùn)，提高中醫(yī)藥人員的素質(zhì)

第一，要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化書寫中藥處方的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的要求開具中藥處方，藥名一定要用正名，按《中國藥典》規(guī)定的名稱書寫，《中國藥典》沒有規(guī)定的，應(yīng)按照所在地省級中藥飲片處方用名規(guī)范書寫，避免因書寫別名而致使藥劑人員誤解造成處方應(yīng)付錯(cuò)誤，如將“徐長卿”寫成“搖竹消”或“寮刁竹”，將“續(xù)斷”寫成“六汗”，將“大血藤”寫成“活血藤”或“紅藤”等。第二，加強(qiáng)對藥師進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平，使藥師既有豐富的藥學(xué)知識，又懂中醫(yī)理論，恪守職業(yè)道德，調(diào)劑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)現(xiàn)有中藥飲片名稱書寫與臨床診斷、與約定的應(yīng)付規(guī)范不符合時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，予以糾正，做到藥知醫(yī)用，確保處方應(yīng)付的準(zhǔn)確性。第三，應(yīng)加強(qiáng)對中藥飲片處方的點(diǎn)評力度和中藥調(diào)劑質(zhì)量的考核工作，定期抽查中藥處方，對不規(guī)范處方予以全院公示，并納入績效考核，提高醫(yī)生處方書寫質(zhì)量和用藥合理性；定期抽查考核調(diào)劑人員處方應(yīng)付的準(zhǔn)確程度，要求調(diào)劑人員應(yīng)按處方要求進(jìn)行正確調(diào)配，對有特殊炮制要求的中藥飲片，應(yīng)進(jìn)行臨方炮制[6]，從而轉(zhuǎn)變處方調(diào)配的隨意性和杜絕調(diào)配差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.4 進(jìn)一步強(qiáng)化行政管理部門的監(jiān)管職能，確保中藥飲片正確處方應(yīng)付的“正確性”

行政執(zhí)法部門應(yīng)嚴(yán)格對中藥飲片的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用等部門進(jìn)行監(jiān)督管理：（1）檢查和監(jiān)督上市中藥飲片的質(zhì)量是否符合相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)厲打擊制造、銷售、使用假冒偽劣藥材的違法行為，如以甲品種替代乙品種，以便宜偽品摻雜正品等，嚴(yán)禁不合格中藥飲片上市，如生熟不分、以生代熟等；（2）加強(qiáng)對醫(yī)院、藥店等處方應(yīng)付工作的監(jiān)督管理，并把執(zhí)行情況作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，以規(guī)范調(diào)劑行為，確保處方應(yīng)付的“正確性”[1]。

3 結(jié)語

正確的處方應(yīng)付是確保方劑最大限度發(fā)揮療效和保障用藥安全的重要環(huán)節(jié)，廣大中醫(yī)藥工作者應(yīng)提高認(rèn)識，予以足夠重視，將中藥處方應(yīng)付與處方實(shí)付統(tǒng)一起來。修訂、完善、建立既符合國際標(biāo)準(zhǔn)，又符合中藥實(shí)際狀況，具有中醫(yī)藥特色的中藥飲片處方應(yīng)付質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，使中藥飲片處方應(yīng)付工作規(guī)范化、合理化、科學(xué)化、制度化，具有十分重要的意義。

[1] 夏 杰，尹蔚萍.中藥飲片處方應(yīng)付存在的問題探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(10)：969-971.

[2] 柴海霞.中藥處方應(yīng)付存在的問題及其應(yīng)對措施[J].中醫(yī)藥管理雜志,2012,20(2)：170-171.

[3] 張 雷.從中藥飲片名稱的不規(guī)范現(xiàn)象看醫(yī)院中藥處方應(yīng)付問題[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,18(7)：123-124.

[4] 劉中華.淺析中藥飲片處方應(yīng)付中的常見問題[J].中國保健營養(yǎng),2012,7(12)：2 292-2 293.

[5] 劉鹿巖.淺談中藥處方調(diào)劑給藥規(guī)范化[J].齊魯藥事,2010,29(7)：415-416.

[6] 卜訓(xùn)生.淺論如何提高中藥調(diào)劑質(zhì)量[J].現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐,2008,22(3)：54.