心臟死亡器官捐獻肝腎聯合獲取手術護理配合

李 丹 王金俠 何術琴 江紅芳 朱友妮

李丹:女，本科，護師，副護士長

供體器官短缺嚴重嚴重制約了我國器官移植工作，其解決的辦法就是推行公民心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD) 。受傳統觀念影響，我國公民死亡后器官捐獻非常少，在如此稀少的捐獻中，如何在法律和倫理框架下形成科學規范的器官獲取流程，如何最大程度保護供體器官功能及受體安全尤為重要。我院自2011年12月開展DCD 以來，共行心臟死亡器官捐獻肝腎聯合獲取手術28 例，均成功移植至受者體內，并恢復良好?，F將DCD 肝腎聯合獲取手術護理配合方法報道如下。

1 臨床資料

2011年12月～2012年11月，我院共行心臟死亡器官捐獻肝腎聯合獲取手術28 例。供者當中男24 例，女4 例。捐獻者年齡18～67 歲，平均(44.0 ±11.5) 歲。原發病分別為:顱腦損傷14 例，嚴重缺血缺氧性腦病5 例，腦出血4 例，腫瘤3 例，頸椎外傷呼吸衰竭2 例。28 例捐獻者家屬同意捐獻器官并簽署了相關文件。

2 術前準備

由于DCD 信息的突然性和獲取器官地點的不確定性，我們的用物準備比較繁多。在獲悉有DCD 信息后，首先確定獲取器官地點是在本院還是在DCD 供者所在醫院。其次還要確定供者有捐獻哪些器官的意愿。確定以上信息后，我們以最短時間準備好所有用物，并攜帶用物至目的地。

2.1 常規用物。肝腎聯合切取器械包、無菌手術衣包、無菌洗手衣包、各種規格敷料、醫用縫合針、醫用絲線、無菌手套、帽子、口罩、鞋套等。

2.2 管路準備。門靜脈、腹主動脈灌注管路1 套、輸血器2個、帶有側孔的18 號雙腔導尿管1 根、14 號導尿管1 根、多用連接導管2 根。

2.3 液體準備。0～4 ℃UW 液2000 ml 2 袋、0～4 ℃HCA腎臟保護液3000 ml 2 袋、0～4 ℃HCA 腎臟保護液500 ml 2袋、無菌冰500 ml 4～6 袋。

2.4 藥品準備。5 mg 地塞米松2 支、12 500 U 肝素2 支。

2.5 特殊用物。帶蓋無菌容器(不銹鋼帶蓋缸，直徑24 cm，高15 cm) 、無菌肝袋、腎袋各1 個，便攜式小冰箱，life port，雙層手推車。

3 手術配合

3.1 由于心臟死亡器官捐獻經常發生在外院，且時間不可控，因此以上所有用物由專人提前負責準備并且定期進行查對，以保證任何時間用物都在有效期內。當得到DCD 信息后，醫護人員攜帶準備好的所有用物第一時間趕到現場。若為本院供者，則通知手術室做好相應準備，獲取器官醫師無需帶常規用物到手術室即可。

3.2 術前15 min，將地塞米松10 mg、肝素25 000 U 平均加入每袋3000 ml 的HCA 腎臟保護液中。分別連接18 號導尿管和14 號導尿管于門靜脈、腹主動脈灌注管路上，進行排氣，檢查各接口，確保無漏氣、漏液。

3.3 待DCD 供者進入手術間后，所有參與手術人員集體向器官捐獻供者共同默哀，為表示對供者最大程度的尊重和敬意。撤除輔助呼吸等生命支持措施，待心跳停止2～5 min 后開始行手術。

3.4 消毒、鋪剖腹單。供者取仰臥位，消毒范圍上至頜下，下至大腿上1/3，兩側至腋后線。采用腹正中大十字切口，上至劍突，下至恥骨聯合。橫切口位于臍部水平。

3.5 暴露整個腹腔，探查肝臟、腎臟及其他臟器有無損傷、腫瘤及臟器變異?？焖俦┞陡怪鲃用}，遞動脈灌注管路開始灌注，灌注高度不低于2 m。其次找到下腔靜脈，遞多用連接導管，快速建立流出道。用冰屑覆蓋肝臟、腎臟及周圍間隙，以達到協助快速降溫效果。顯露肝十二指腸韌帶，在近十二指腸降部的后方剪斷膽總管，在其后內側分離出門靜脈，遞靜脈灌注管路，開始灌注。共同取出肝腎器官［1，2］。

3.6 分離肝臟和腎臟，盡量去除腎臟周圍的脂肪組織，對腎臟進行單獨灌注，觀察流出液至清亮為止。分離時注意動作精準，避免損傷血管及輸尿管，盡量從血管根部分離以保證血管的完整性。將動脈端插入灌洗管，固定后連接至life port。設置好life port 參數后開始持續機械灌注。將分離下來的肝臟放入盛有0～4 ℃的UW 液的無菌肝袋中，扎緊袋口再套兩層肝袋，排除空氣，扎緊袋口，放至便攜式冰箱內。袋周放滿冰屑和小碎冰塊，已保持低溫。

3.7 器官取出后，精細縫合手術切口，以自粘性敷貼覆蓋。拔除供者身體上所有管路。為供者做規范尸體料理。醫護人員共同為供者穿衣，所有參與手術人員向供者遺體致敬。

4 結 果

28 例器官捐獻者中，25 例同時捐獻肝臟和雙側腎臟，3例只捐獻腎臟，共計獲取25 個肝臟用于移植，獲取的56 個腎臟一對在獲取過程中未能灌洗棄用，其余54 個均用于移植。移植后均取得良好效果。

5 體 會

心臟死亡器官捐獻由于受傳統觀念的影響，我國公民愿意捐獻的還是非常少，這些能夠同意并且成功實施的供者們是值得我們尊敬的。手術者要以精湛的技術完成手術，術畢對供者進行完善的尸體料理，以表示對供者遺體的尊重。在整個手術實施過程中，所有參與手術人員都需對供者表示最大程度的敬意。

由于心臟死亡器官捐獻隨時、隨地都有可能發生，因此，萬無一失的術前用物準備對手術成功實施來說至關重要。尤其是在外院實施手術時，一定保證用物準備充分、充足，所有無菌器械包、敷料包經高壓消毒滅菌并在有效期內。所用器官灌洗液保證0～4 ℃儲存。life port 有充足的電量并性能良好。

器官移植術后并發感染可導致器官移植失敗，獲取器官時嚴格的無菌操作是防止術后并發感染的重要環節。當DCD 手術在外院實施時，尤其是縣級醫院或地區醫院時，一定要注意對手術間及手術區域嚴格消毒，消毒范圍要夠廣。獲取器官手術過程中要特別注意容易污染的環節，確保不將可能污染的物品帶進術野。

由于手術所需器械、物品繁多，加之手術氣氛嚴肅緊張且經常是在陌生的環境下進行，故器械護士需具有較好的適應及應變能力，熟悉手術的每個步驟，嚴密觀察手術進程，做到用物擺放有序，布局合理，排列整齊。熟練、準確、主動地傳遞灌注管路和器械。能夠根據所需情況隨機應變，以爭取縮短熱缺血時間。

良好的灌注是保證供體臟器質量的基礎，因此護士要掌握灌注液的溫度為0～4 ℃，溫度過低或過高均可產生對組織細胞的破壞和影響。灌注速度將調節器調至全速，快速灌注臟器表面及周圍間隙覆蓋細冰屑，協助降溫，這對保證供體臟器質量和移植的成敗有很大的作用。

科學的保存是保障臟器質量的關鍵。分離肝腎后將肝臟放入盛有0～4 ℃的UW 液的無菌肝袋中，撫平冰屑避免尖銳處刺傷臟器。肝臟完全浸入UW 液中，最后將容器置于冰箱內，四周填塞冰屑蓋緊冰箱蓋。腎臟經過充分灌注后連接至life port。設置好參數后開始持續機械灌注。持續機械灌注可保持恒定的壓力，能夠清除微循環血栓，同時便于轉運。

［1］ 霍 楓，汪邵平，李 鵬，等.心臟死亡器官捐獻獲取流程探討［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(5) :468－472.

［2］ 郭在柱，李 杰，袁小鵬，等.肝腎聯合切取手術操作之標準化－附55 例報告［J］. 中國現代醫學雜志，2003，13(11) :116－118.