對上消化道出血患者的護理體會

尹春艷，張 璐，劉 馨

(武警黑龍江省總隊醫院，黑龍江哈爾濱150076)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、空腸上端、膽和胰腺等病變引起的出血，是臨床上較為常見的急癥。上消化道出血常常來勢兇猛，如得不到合理的急救和護理，可在短期內嚴重危及患者生命。現將我院2009年1月至2011年6月119例上消化道出血患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組觀察病例共119例，男76例，女43例;年齡18～86歲，平均48歲;消化性潰瘍42例，肝硬化37例，出血性胃炎26例，胃癌12例，膽道出血2例。全部患者均有嘔血和(或)黑便、大便隱血陽性，其中出現低血容量休克患者102例。經過治療，3例搶救無效死亡，其余患者經過搶救和周密的護理，臨床康復出院。

2 護理體會

2.1 基礎護理:上消化道大出血患者一般要臥床休息，嘔血時頭應偏向一側，防止因嘔出的嘔吐物引起窒息。休克患者應采取休克體位。要及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并隨時準備吸氧。大便次數增加時，每次便后都應注意肛周的護理，注意保持局部皮膚清潔干燥和床單位整潔。需要長期臥床的患者應注意勤翻身，勤擦洗、勤按摩、預防局部皮膚潰爛和壓瘡的發生。

2.2 臨床觀察:嚴密細致的觀察患者的臨床病情變化，可以為醫生提供及時準確的信息，有助于早期準確判斷出血量，以便及時有效地采取搶救護理措施。

2.2.1 一般情況的觀察:上消化道出血的患者應注意觀察患者的精神狀態、皮膚的皮溫皮色、患者有無口渴，這些有助于判斷患者循環血容量的改變。密切觀察生命體征變化，一般每30min測1次。通常認為收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)、脈壓＜20mmHg則提示休克，但脈率的變化多在血壓變化之前，常用脈率/收縮壓得到的值來判斷休克的有無及輕重，此值為0.5提示無休克，1.0～1.5提示有休克，大于2.0則為嚴重休克[1］。尿量也是反應周圍循環的靈敏指示，尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現，應留置尿管注意監測每小時的尿量。

2.2.2 觀察嘔血、便血的情況:嘔血和黑便是消化道出血的特征表現。我們應該詳細記錄嘔血及便血的量和次數。當出血＞5～10mL糞便隱血試驗陽性，每日出血量為50～100 mL可出現黑便。黑便呈柏油樣，黏稠而發亮，當出血量大，血液在腸內推進快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。胃內儲積血量在250～300mL可引起嘔血，嘔血多為棕褐色咖啡渣樣，如出血急，則為鮮紅色或有血塊。

2.2.3 繼續或再次出血的判斷:①反復嘔血，或黑便次數增多、糞質稀薄，伴腸鳴音亢進;②周圍循環衰竭的表現經充分補液、輸血未改善，或雖暫時好轉后又惡化;③紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定進行性下降，網織紅細胞計數持續增高;④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高;⑤門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止[2］。

2.3 口腔護理:上消化道出血患者，要及時做好口腔護理，應協助患者3～4次/d用生理鹽水漱口，發生嘔吐后應立即用溫水漱口，以保持口腔清潔，預防口腔疾患的發生。

2.4 止血治療措施的護理:上消化道大出血患者使用血管加壓素類藥物時，在靜脈滴注過程中應定期巡視靜脈滴注部位、周圍皮膚顏色有無變化，若局部或略遠處的皮膚出現蒼白或腫脹，需立即更換靜脈滴注部位，以免引起皮下組織壞死潰爛[3］。對于應用三腔二囊管壓迫止血的患者。胃囊充氣壓迫24h后，食管囊壓迫12h后，必須減壓15～30min，減壓前先口服石蠟油20mL，10min后將管向內略送入，再讓氣囊緩慢自行放氣[3］。抽吸胃管觀察有無活動性出血，一旦發現活動性出血，立即再行充氣壓迫。三腔二囊管壓迫止血的護理插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50～70mmHg，食管氣囊壓力為35～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施

2.5 飲食護理:上消化道出血有嘔血應予以嚴格禁食。對少量出血無嘔吐且臨床表現提示無明顯活動出血者，可進食少量稀軟無刺激的流質。尤其是針對消化道潰瘍出血者，進食可減少胃收縮運動，還可中和胃酸，有利于潰瘍愈合。出血停止后可進營養豐富、易消化半流質食物，開始時要少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1～2d漸進高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質攝入，避免誘發肝性腦病[2］。日常生活要禁煙、酒、濃茶、咖啡等對胃刺激大的食物。

2.6 心理護理:急性上消化道出血患者易產生焦慮、緊張、恐懼的心理，尤其反復出血、大出血患者更易對治療喪失信心。這些都會嚴重影響治療效果。因此，應善于發現患者的心理變化并尋找原因，能夠及時疏解及糾正疾病或其他因素給患者帶來的不良情緒，讓患者以積極健康的心理狀態，積極配合醫生的治療。作為醫務人員態度要和藹，語言親切得體，操作要熟練，溝通要及時、耐心。

2.7 健康教育:向家屬宣教一些疾病的常識，使之對治療過程有一定的了解。首先應該教會患者及家屬能夠識別早期出血的征象，如出現頭暈、心悸等不適等。且有嘔血、黑便時，立即臥床休息;嘔吐時頭偏向一側以免誤吸入氣管。其次應幫助患者和家屬熟悉上消化道出血的病因、誘因、預防的相關知識，以降低再度出血的危險。注意飲食衛生，合理飲食是避免誘發上消化道出血的重要環節。戒煙忌酒，避免服用可損傷胃黏膜和肝功能的藥物。再次教育患者保持良好的心理狀態和樂觀態度，避免長期精神緊張，過度勞累。

3 討論

上消化道出血是一種常見的急癥，起病急、來勢兇猛、變化快，易造成失血性休克和循環衰竭而危及生命。而作為一名護士，在臨床工作中我們要做好嚴密的臨床觀察，協助醫生準確的判斷出血量，并積極配合搶救治療，時時警惕患者再次出血的可能，周密、耐心的臨床護理。這樣可以明顯提高搶救成功率，減少并發癥，改善預后。

[1]葉任高，陸再英.內科學[M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:565.

[2]葉澤秀，王秀芳.肝硬化并上消化道出血的護理體會[J］.長江大學學報，2008，2(5):63.

[3]尤黎明.內科護理學[M］.北京:人民衛生出版社，2005:247.