缺血性結腸炎的臨床特點及診斷方法

黃加國，韓 帥

(山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪271100)

缺血性結腸炎(ischemic colitis，IC)是由于腸壁血液灌流不良所致結腸缺血性疾病，分一過型、狹窄型及壞死型。臨床較少見，早期不易鑒別，常誤診，死亡率較高。臨床表現有腹痛、便血及腹瀉，嚴重者腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染中毒性休克?，F就其臨床、內鏡及病理組織學特征進行分析，有助于本病早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經臨床、結腸鏡、病理組織學確診為缺血性結腸炎25例，其中男14例，女11例。男女之比為1.3:1。年齡20～81歲，平均61.1歲，大于50歲者20例(80%)。病變部位脾曲6例，左側橫結腸3例，降結腸8例，乙狀結腸6例，直腸2例。

1.2 方法:對有腹痛、腹瀉、便血等癥狀者進行結腸鏡及病理學檢查，除外炎癥性腸病等其他器質性病變。結腸鏡在發病1～5 d內檢查，并根據病變部位、范圍、分型等特點進行治療，在2周至2個月內復查結腸鏡，部分病例取病變黏膜活檢。

2 結果

2.1 基礎疾病:IC多在某些疾病基礎上發生，本組冠心病7例(28%)(陳舊性心肌梗死3例)。糖尿病3例(12%)。高血壓病4例(16%)。自身免疫性疾病5例(20%)。便秘2例(8%)。結腸手術后2例(8%)。無病史2例(8%)。

2.2 臨床表現:腹痛21例(84%)，腹瀉11例(44%)，便血18例(72%)，腹脹5 例(20%)，惡心、嘔吐4 例(16%)，發燒2例(8%)。其中24例為一過型及狹窄型，內科保守治療痊愈。1例壞死型，乙狀結腸壞死行手術治療，術后3 d死于休克。2.3 內鏡表現及分型:25例全部在發病5 d內行結腸鏡檢查并分型。①一過型20例(80%)，黏膜充血水腫、紅斑、糜爛及潰瘍，病變部位與正常黏膜界限清楚。病變呈環形侵及腸腔全周7例，未見狹窄，病變長7～20 cm，脾曲2例，左側橫結腸3例，降結腸2例。病變呈縱行潰瘍、縱行紅斑5例，沿腸長軸放射狀2～4條，有少量出血，脾曲3例，降結腸、乙狀結腸各1例。病變呈散在片狀紅斑、淺糜爛4例，少許散在點片狀紅斑4例，脾曲1例，降結腸3例，乙狀結腸、直腸各2例。4周復查12例，散在淺潰瘍、糜爛7例，散在紅斑5例，未見環形及縱形病變。②狹窄型4例(16%)，黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛出血，病變呈環形侵及腸腔全周2例，病變呈縱形潰瘍2例，腸腔明顯狹窄，降結腸、乙狀結腸各2例。5周后復查，2例仍有縱形潰瘍狹窄，2例見瘢痕狹窄。③壞死型1例(4%)，病人為紅斑狼瘡患者，見乙狀結腸黏膜壞死，深大縱形潰瘍、大量出血。手術中見腹腔大量血性腹水，乙狀結腸暗紫色，壞死穿孔病變長10 cm，腸系膜下動脈血栓形成。

2.4 病理組織學特點:病理學檢查顯示為非特異性改變，黏膜活組織檢查多可見水腫，中性粒細胞浸潤，毛細血管擴張，小靜脈內血栓形成，巨噬細胞內有含鐵血黃素沉著，腺體結構破壞及炎性肉芽腫形成。手術標本見血管內血栓形成。

3 討論

IC是由于腸壁血液灌流不良所致腸缺血性疾病。1963年Boley首先報告，1966年Marston將本病命名。本病多見于老年人，動脈硬化是本病的常見病因，本組在60%以上。糖尿病、結締組織病累及腸系膜血管和(或)腸壁小血管、各種原因導致的血容量下降、休克、血管痙攣及腸腔內壓力升高均可導致本病，在本組中均可見到，與文獻報道類似［1］。

IC臨床表現有以下幾點:①腹痛，本組占84%，位左下腹或臍周，呈陣發性絞痛或鈍痛，進食后加重。因進食后胃腸反射致腸蠕動亢進，壓力上升，腸血流減少。腹痛也可在睡眠中突發，本組占12%，因平臥時血壓降低，腸系膜血流減少可加重腸缺血。一過型多有腹痛，狹窄型癥狀不典型，有時無腹痛。壞死型有持續性絞痛，藥物治療不緩解繼而出現腹膜刺激征及休克表現。②便血，本組占72%，為鮮紅色或暗紅色血液。③腹瀉，本組44%，與腸缺血運動功能紊亂有關，為稀便，3～7次/d，個別伴有里急后重。

對于50歲以上的中老年人，臨床突然發生的以間歇性腹痛甚至腹絞痛、便血和腹瀉為主要癥狀，左下腹壓痛，直腸指檢帶血為主要體征，且有動脈硬化等基礎病變的應考慮本病。一過性缺血性結腸炎患者在對癥處理后，其臨床癥狀?？稍?4～48 h內緩解，且其組織學和功能在1～2周內可完全恢復，故對于疑診病例應在起病48 h內行結腸鏡及病理活檢為佳，有利于早期診斷本病。結腸病變取決于缺血持續時間及缺血嚴重程度。Marston將IC分為三型，即一過型、狹窄型及壞死型。一過型多見，狹窄型及壞死型少見。本組分別為80%、16%、4%。病變主要分四種形態，環形、縱形、散在性病變、瘢痕或正常黏膜。并根據時間推移，病變呈不同形態變化［2］。

關于IC的發病率，各家報道不一，近年來有增多趨勢，可能與發病早期即行結腸鏡檢查有關。對于有上述內鏡下特征，結合患者的臨床特點，應不難作出診斷。

［1］ Toursarkissian B，Thompson RW.Ischemic colitis［J］.Surg Clin North Am，1997，77:461 －470.

［2］ Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis［J］.Gut，1996，7:1.