糖尿病腎病患者的自我管理

劉玲玲，孫文秀

(江蘇省鹽城市阜寧縣人民醫院，江蘇鹽城224400)

目前資料表明糖尿病腎病是成人慢性腎功能衰竭病因中最重要的因素之一。在美國每年進入血液透析的患者中，約50%為糖尿病腎病。1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)均可發生糖尿病腎病，T1DM患者的糖尿病腎病的發生率較高，為30‰～40‰。在T2DM患者中約有20‰發生糖尿病腎病。少數患者盡管病程已達20～25年，仍不發生糖尿病腎病，其原因不太清楚，可能與家族或遺傳因素有關，與血糖控制和血壓水平高低也有很大關系。在我國，終末期腎病中糖尿病腎病占15%［1］，嚴重危害病人身體健康。對于病人如何保護腎功能，避免進展至腎病終末期，患者如何進行自我管理起到很大作用。現闡述如下。

1 嚴格控制血糖

根據DCCT、UKPDS報道的結果，糖尿病患者的血糖控制與糖尿病腎病的發生與發展關系極為密切，滿意的血糖控制是預防糖尿病腎病必不可少的措施。在出現臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發生和發展，降低增高的腎小球濾過率和改善微量白蛋白尿。對其他并發癥也有益處。據DCCT的研究，1型DM用胰島素強化治療，糖尿病腎病發生的危險性減少35% ～55%。患者每日堅持監測血糖，嚴格飲食管理，將空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后兩小時血糖低于8 mmol/L，糖化血紅蛋白低于7.0%，可延緩糖尿病腎病進程。已發展到臨床糖尿病腎病，有明顯的蛋白尿，降糖藥物一般應改用胰島素，患者身邊應備有葡萄糖類食物，避免低血糖發生。

2 控制高血壓［2］

高血壓會促進腎功能衰竭的發展，有效的降壓治療可以減慢腎小球濾過率下降的速率，減少尿白蛋白排出量。血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，常需要聯合其他降壓藥。其它降壓藥如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑，甲基多巴，可樂寧等也有效。糖尿病患者的血壓≥130/80 mm Hg就應該用降壓藥，應控制在130/80 mm Hg以下。用降壓藥物治療時，相對健康的腎小球由于腎小球毛細血管壓力下降而繼續存活，而已經破壞的腎小球很快完全阻塞，水分不能濾過，蛋白也不能漏出。有人觀察到血壓從160/95 mm Hg降到135/85 mm Hg時，尿蛋白排出量明顯減少，腎小球濾過率下降速度從1 mL/(min·月)降到0.35 mL/(min·月)。糖尿病腎病患者的生存期也明顯延長，降壓治療前10年累計死亡率為50% ～70%，治療后降到18%。降壓治療對糖尿病的視網膜病變也有益處。患者應每日按照測血壓“四定”(定時，定肢，定體位，定血壓計)要求監測血壓，按時服用降壓藥物，不可因其他事由而漏服或少服降壓藥物，以免血壓波動，影響血壓穩定性，對于已進入透析階段的老年糖尿病腎病患者，由于超濾及血管條件的因素，可能會時有低血壓的發生，應根據血壓情況調整應用降壓藥物，這種情況下，監測血壓必不可少。

3 飲食控制，限制蛋白質攝人

糖尿病腎病患者飲食原則應適當限制蛋白質的攝入，保證足夠熱量［3］，且進食富含維生素及有機鹽的食物。適當減少飲食中蛋白質數量(0.8/kg·d)可以減低腎小球內壓力，減輕高濾過和減少蛋白尿。相反，給高蛋白飲食會加重腎小球組織學病變。已經出現腎功能不全者更應限制蛋白質的攝人，并應食用含必需氨基酸高的蛋白質。適當限制蛋白質攝入會減輕血尿素氮的滯留，降低血尿素氮的水平，減少機體蛋白的分解，維持正常的總氮平衡，但需保證必要的營養，維持患者一般健康狀態，尤其對于老年食欲差的患者，不能按此要求進行，需根據情況積極勸說患者進食足夠食物，以免低血糖或營養不良發生。

4 皮膚管理

糖尿病患者末梢循環差，皮膚內含糖增加，適宜細菌繁殖，血糖增高，血液中嗜中性粒細胞移動緩慢，殺菌能力降低，機體抵抗能力下降容易并發皮膚化膿性感染以及霉菌感染，且患者常伴有末梢神經病變，下肢動脈供血不足，細菌感染等多種因素，引起足部感覺異常、潰瘍、肢端壞疽等病變，因此，患者本人應每日注意清潔口腔及皮膚，注意足部保護，患者可每日感覺足背動脈的搏動、觀察皮膚的色澤及彈性，檢查足部皮膚有無破損、水泡，趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引起感染，每日晚上可用不超過40℃溫水洗腳，不要穿太緊的鞋，鞋的滲透性要好，一旦發現足部病變應及早治療。另外，患者因長期低蛋白血癥易發生水腫，加之血管病變引起精神營養不良，容易導致皮膚破損，甚至發生褥瘡。因此對水腫輕的患者應適當下床活動，嚴重水腫的患者需嚴格臥床休息并抬高患肢，在臥床期間應兩小時一更換體位，并保持床位清潔、平整，讓家屬經常按摩患者受壓部位，尤其是消瘦患者，更應注意骨突出處的皮膚保護，必要時用紅外線照射局部。

5 合理運動

患者進行合理的運動具有如下意義:增加肌肉組織對葡萄糖的利用，有利于更好的利用胰島素，消除體內多余的脂肪，改善血脂代謝，減低體重，調整心、肺、神經及內分泌功能，防止骨質疏松，預防及控制糖尿病腎病并發癥的發生和發展，保持心情愉快，增加生活情趣和對生活的自信心。但有時不適宜運動如血糖高(＞16.7 mmoL/L時);足部、下肢麻木、刺痛或疼痛時;受傷時;有不舒服或視物模糊等，此時運動易發生危險，應避免運動。患者進行運動宜在注射胰島素30～90 min內進行，注射胰島素兩小時后不宜進行運動［4］。患者可實行運動五步曲。

5.1 運動前安全準備:檢測血糖，判斷是否適合運動，運動時要有人陪伴，并隨身攜帶血糖儀、巧克力或果汁。如有不適，立即檢測血糖，如為低血糖，應盡快補充糖。隨身攜帶糖尿病救助卡。每天檢查雙腳，穿上舒適合腳的鞋襪，以免影響腳部血液循環。天氣較好時選擇室外運動，但是刮風、下雨、下雪天或過熱過冷時應選擇室內運動。

5.2 運動前先做熱身運動5～10 min，防止運動中關節、肌肉拉傷。

5.3 運動時間20～30 min。

5.4 運動快要結束時，需做5～10 min的放松運動。

5.5 運動后如果有出汗應更換衣服防止感冒，還要檢測血糖并做好記錄，包括運動項目，運動時間，運動場地，有無不適等。

6 透析治療和腎移植

一旦出現腎功能衰竭，透析治療和腎移植是唯一有效的辦法。腎移植是治療糖尿病尿毒癥最好的辦法，優于透析治療。年齡＞65歲的患者移植效果差。患者進行透析時，應嚴格無菌，避免感染，尤其是進行腹膜透析的患者，應注意保護管路，避免腹膜炎的發生。

7 心理調適

長期治療及病痛對患者施以很大的精神壓力和經濟負擔，使患者焦慮抑郁。失望無奈，患者應調整精神狀態，與家屬及醫療人員積極溝通，減輕心理負擔，增強信心，保持良好心理狀態，才能使疾病治療過程順利。

總之，對于糖尿病腎病患者來說，在藥物治療的基礎上還需要患者的積極配合與響應，患者自我管理，自我控制對延緩疾病進展有很大幫助。

［1］ 劉志紅.糖尿病腎病的治療［J］.中國實用內科雜志，2006，26(5):322.

［2］ Zanchett:A，Puibpe LM.Antihypertensive treament in patients with type－2 diabetes mellitus:what guidance from recent controlled randomized trials［J］.Hypertens，2002，20:2099 －2110.

［3］ 李政煥.內科護理學［M］.北京:人民出版社，2004:249.

［4］ 范麗鳳.糖尿病腎病應用胰島素治療的護理進展［J］.實用護理學雜志，1997，13(2):82.