兒童麻疹合并重癥肺炎呼吸衰竭治療與護理

張銀瑞 張會芬 石曉娜

麻疹是兒科的常見病和多發病，是一種具有高度傳染性的急性出疹性呼吸系統傳染病，典型臨床表現為呼吸道卡他癥狀、畏光流淚結膜炎、口腔黏膜斑、全身斑丘疹，嚴重者可發生重癥肺炎、ARDS等并發癥危及生命。麻疹患兒是唯一的傳染源，從潛伏期末到出疹后5 d內，患兒的結膜和呼吸道分泌物、尿液和血液，特別是白細胞內均有此病毒，主要通過直接接觸和呼吸道分泌物飛沫傳播，兒童普遍易感，患過麻疹后有持久免疫力，6個月內的嬰兒可受母體抗體的保護。由于麻疹疫苗接種后，麻疹的自然感染力下降，育齡婦女抗體水平降低，對嬰兒的保護能力下降，故近幾年來8個月前嬰兒發病率有增加趨勢。筆者總結了32例兒童麻疹合并重癥肺炎呼吸衰竭患者的護理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2009年12月～2013年5月共收治32例麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒，男23例，女9例。年齡1.5個月～6歲，平均10個月。19例氣管插管上呼吸機治療的患兒中7例發生ARDS，2例合并縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸，請外科給予皮下切開排氣及胸腔閉式引流，10例給予氣管插管常規治療，平均上機日14 d，13例給予持續正壓通氣(CPAP)治療。患兒表現為精神差、發熱、皮疹、咳嗽、喘息、呼吸困難，皮疹程度不一，口腔黏膜均有麻疹黏膜斑。

1.2 治療方法 根據病情使用無創CPAP給氧或小潮氣量機械通氣治療;合理使用抗生素，給予清熱解毒藥物，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉或氫考琥珀酸鈉靜脈輸入;并給予干擾素、布地奈德鹽酸異丙托溴胺霧化，磷酸肌酸營養心肌及靜脈用免疫球蛋白、胸腺肽支持治療。免疫球蛋白抗感染作用主要是中和病原體，激活補體，促進細胞吞噬功能，提高和調節免疫反應的能力，增加機體抗感染防御機能。特別對2歲以下患兒，服用維生素A治療，靜脈補液保證充足的液體入量;恢復期有閉塞性支氣管炎表現者給予中藥肺部理療。

2 護理

2.1 密切觀察病情變化 使用心電監護儀，監測患兒生命體征變化及血氧情況;觀察患兒面色及神志變化，備好搶救藥物及設備，保持靜脈液路通暢，如有呼吸困難、發紺、心率快等表現及時通知醫師并配合醫師救治。對于出現氣胸及皮下氣腫患兒，需皮下切開排氣，行胸腔閉式引流，觀察發紺狀況及皮下氣腫有無好轉，保持引流通暢。根據病情需要給予咪達唑侖及芬太尼上泵靜點鎮靜鎮痛時，注意血壓變化，隨時調整泵入速度并保持藥物的持續性。

2.2 呼吸機參數調節 本組機械通氣患兒分別采用壓力調節容量控制通氣(PRVC)模式，參數 VC 6～8 ml/kg，PEEP 5～12 cmH2O，給氧濃度40% ～50%，RR 30～42次/min;高頻振蕩通氣，平均壓15～20 cmH2O，振幅35～45 cmH2O，頻率8～12 Hz;壓力控制模式參數PEEP 5～12 cmH2O，給氧濃度40% ～50%，RR 30～38次/min，遵醫囑及時采集血氣標本為參數調節提供依據。維持經皮氧飽和度88%以上，宜視情況逐漸下調吸氧濃度，因小潮氣量機械通氣有利于組織供氧，避免患兒對呼吸機產生依賴造成撤機困難［1］。

2.3 呼吸道管理 給患兒妥善固定氣管插管，經常觀察固定牢靠性，防止固定膠布與插管間因潮濕而滑脫造成脫管，觀察并保持插管的深度，使用好牙墊及約束帶以保持人工氣道通暢。麻疹肺炎多為間質性肺炎，咳嗽煩躁容易致氣胸、皮下氣腫，拍背吸痰應視病情而定，如患兒血氧飽和度在88%以上，痰液白色稀薄，可適當減少吸痰，因吸痰易刺激咳嗽并發氣胸;患兒合并氣胸、皮下氣腫后拍背力度減小或暫不拍背。吸痰時，吸痰管型號要合適，規范吸痰操作。應經常變換體位可減少肺部淤血和防止肺不張［2］。

2.4 一般護理 患兒臥床休息至皮疹消退、癥狀消失，病房要安靜，溫度、濕度適宜，空氣新鮮，經常開窗通風，不宜直吹患兒;拉上床簾避免強光刺激患兒眼部;給患兒多喂熱水利于毒素排出及退熱，促進血液循環利于透疹;及時清除患兒眼部分泌物，涂紅霉素眼膏保護;床單整潔干燥，無碎屑，穿柔軟淺色純棉內衣，勤換尿布及衣物，保持皮膚清潔;出疹期或退疹后常有皮膚瘙癢，給予溫水擦浴，可以擦爐甘石洗劑并剪短指甲以免抓破皮膚。

2.5 心理護理 護士經常撫觸患兒，增強患兒安全感，使患兒精神愉悅，促進早日康復。即使嬰兒無語言能力，在操作前都要以溫柔的語言與之溝通。多與家長溝通，給家長講解疾病的健康知識，取得家長的理解支持以利于家長探視時傳遞給患兒，使患兒保持良好的狀態配合治療。

2.6 隔離措施 醫務人員進入麻疹病房戴外科口罩，為患兒檢查前后均洗手，聽診器麻疹病房專用且每日用500～1000 mg/L含氯消毒劑擦拭，房間每日使用空氣消毒機消毒，每日2次，每次6 h，也可開窗通風2次，每次60 min，房間物體表面及地面每日用含氯消毒劑擦拭。患兒的生活垃圾按醫療廢棄物處理。

2.7 發熱的護理 密切觀察體溫變化，患兒在前驅期尤其是出疹期體溫大于38.5℃需對癥退熱，可用溫濕毛巾濕敷于前額或溫水擦浴，忌酒精擦浴與冷敷，或給退熱劑如布洛芬或對乙酰氨基酚服用，給患兒多飲水，注意避免患兒著涼。密切觀察病情變化，及早發現并發癥。

2.8 飲食護理 發熱期給予清淡易消化的流質飲食，少量多餐;多喂溫開水及熱湯，有利于排毒、退熱、透疹［3］。保證患兒營養，給予易消化富有蛋白質和維生素的流食或半流食，注意補充水分，攝入過少者給予靜脈補液。

2.9 口腔護理 氣管插管者每日生理鹽水清洗口腔4次;口唇干裂者，局部涂以消毒石蠟油;有潰瘍者，用生理鹽水清洗口腔后涂以康復新液效果較好。

3 結果

經積極治療與精心護理死亡5例，放棄治療5例，22例治愈出院。

4 討論

肺炎是麻疹最常見的并發癥，患兒肺組織發育不成熟，易遭受麻疹病毒的侵襲，加上新的感染［4］，細菌或病毒感染可使氣管黏膜及肺組織損傷，加之痰液黏稠阻塞細支氣管，病情往往很重易發展到重癥肺炎，而出現局限性肺氣腫、呼吸衰竭。因劇烈咳嗽時肺內壓增高，導致氣管黏膜或肺泡破裂而引起皮下及縱隔氣腫發生，對氣胸、皮下氣腫給予皮下切開排氣、行胸腔閉式引流患兒，保持靜脈液路通暢至關重要，同時密切觀察紫紺狀況，觀察患兒的生命體征，根據醫囑合理調節呼吸機參數，注意患兒發熱護理及飲食護理等是兒童麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒最重要的護理措施。此外，夯實基礎護理配合心理護理使患兒身心愉悅可提高麻疹合并肺炎呼吸衰竭患兒的治愈率。

［1］魏育生，張愛平，鄭玉瓊，等.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭小潮氣量機械通氣治療［J］.四川醫學，2008，29(5):525 －527.

［2］周美蘭.麻疹患者并發臟器損害的發生情況分析和護理［J］.護理學報，2007，14(10):52 －53.

［3］護理學專業(中級)/衛生專業技術資格考試專家委員會編寫.衛生專業技術資格考試指南［M］.北京:知識出版社，2001:9.

［4］胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2002:729，1269.