日本醫院營養支持小組制度及對我國臨床營養工作的啟示

雷振 劉景芳

（復旦大學附屬華山醫院臨床營養科 上海 200040）

隨著我國經濟發展，食品供應豐富，人民的生活水平日益提高，但以高血壓、高血糖和高血脂為代表的“三高”代謝綜合征及其高血壓病、糖尿病和腦血管意外等疾病也呈現出高發趨勢。慢性病的高發不僅會對人們的身體健康產生負面影響，而且會給醫療保障體系帶來巨大的負擔。營養管理是解決以上問題的方法之一。但我國在營養制度和臨床營養支持實踐方面與發達國家相比還有一定差距，有關營養教育和營養立法的工作相對滯后，還存在許多亟需解決的問題。

1 國外發達國家的營養制度現狀

1957年，聯合國糧農組織和世界衛生組織就公布了營養士的職業定義。許多國家不僅有營養立法，而且建立了營養士教育和資格認證制度。例如，美國、英國、法國、荷蘭和日本等國要求營養士通過專業考試，有嚴格的營養師（士）認證制度。同時，美、日、歐等國的營養師（士）及其相關立法也很健全。

日本作為一個亞洲國家，其國民的平均壽命在世界各國中最長，可以稱之為長壽國家。日本屬發達國家，食品供應非常豐富，食品產業也比我國發達。雖然受到西方快餐文化和飲食習慣的嚴重沖擊，但日本國民在總體上對不良生活習慣的控制仍較好，原因在于日本的公共營養教育及其管理做得比較細致，主要表現在國家重視國民食物營養戰略制定、有關營養的法律完善、有健全的營養士制度和對公眾的營養知識的宣傳措施切實可行等[1]。

在臨床方面，隨著臨床營養支持作為一種有效的治療手段在臨床各科得到廣泛應用，營養支持在臨床治療中的重要性也越來越受到醫護工作者的關注，并逐漸發展成為一門綜合性、交叉性強的學科。1980年起，歐美發達國家為了充分利用醫療資源、提高醫療質量，團隊醫療模式的營養支持小組（nutritional support team,NST）制度開始被用于臨床營養支持管理。至1983年，全美已有521家醫院成立了NST。中國的臨床營養支持起步并不晚，南京、北京和上海等地在20世紀70年代初即已開展臨床營養支持并取得了一定成績。但經過30多年的發展，國外營養支持學科已形成了一整套營養師制度和完善的法律、法規，而我國由于缺乏營養立法和NST制度的支持，大型醫療機構在臨床營養支持領域顯得比較落后且存在很多問題[2]。

2 日本NST制度的發展過程

2001年起，日本靜脈營養學會開始推廣NST制度，NST制度遂在日本迅速普及，采用的醫院很多都作了NST制度有效性的報道。2005年，NST制度被正式列為日本醫療機構的評價項目。2006年，日本診療費用制度修改，新增了營養管理費用項目。2010年，NST業務也作為實施費用被納入營養管理費用中。全日本在2001年時實施NST制度的醫院僅有12家，至2010年已達1 578家（圖1）。隨著NST制度的推進，申請開展NST業務的醫療機構不斷增多。營養指導的結果即實際效果的體現也被納入診療費的支付觀察項目。通過臨床實際效果的驗證保證營養支持的有效性，同時推動NST中各個職種人員不斷學習和完善營養支持的技能。據2011年2月日本靜脈與腸內營養學會和日本營養療法推進協會統計，日本已有超過1 600家的大型醫院開展NST活動，占日本8 000家大型醫院的20%以上。

圖1 日本開展NST業務的醫院數量變化

截至2012年，通過NST診療費用的修訂和營養管理實施費用的推行，日本97%的醫療機構開展了營養管理，對所有入院患者均實施基本的營養評估，同時通過NST活動提供必要的營養支持。作為世界上第一個將營養支持業務完全納入醫療保險費用體系的國家，日本已建立了綜合的營養管理體系[3]。

從日本對NST診療費的規定看，為了保證醫療質量，該團隊必須由固定的醫師、護士、營養師和藥劑師組成，他們在NST中擔負各自的工作職責（表1）。實習人員必須在完成營養支持相關學業且畢業后才能參與NST的工作。這些規定保證了營養支持有實際效果而避免流于形式。在具體實施中，NST必須每周進行1次由全體組員參加的會診；診療對象不僅包括急性期疾病如重癥監護病房 (intensive care unit, ICU）、冠心病監護病房（coronary heart disease care unit, CCU）等中的患者，還包括慢性期疾病患者的治療和護理以及居家患者的醫療支持。

表1 NST組員的工作職責

根據診療費用規定，1個患者一周1次的NST診療費用為2 000日元。假設患者數為30人∕d且每人每周都接受1次NST診療，則以每周5個工作日計，一周就有150人次接受NST的管理，周業務額為30萬日元；每年按52周計算，可合計對7 600人次進行NST診療，年業務額達1 560萬日元。該收入可以投入到營養管理體制的建設中[4]。

日本人口呈負增長，醫療保險的投保人數不斷減少。作為解決此問題的措施之一，團隊化的NST診療被納入醫療保險體系。日本醫療界期望通過適當的營養管理構建起新型的醫療保障模式。日本2010年的死亡人數為120萬人，推測20～30年后每年死亡人數為170萬人，但其醫療機構卻以每10年1 000家的速度減少。通過開展NST業務，日本也期望對醫療資源的不足起到緩和作用。

3 日本開展NST業務實例

下面通過日本兩家實施NST制度的醫院的統計結果說明開展NST業務的實際醫療效果和經濟效益。當然，長期效果仍需繼續觀察。

3.1 日本保水俁市立綜合醫療中心

日本保水俁市立綜合醫療中心報道了開展NST業務的實際效果[5]。NST組員各司其職，首先篩選出入院患者中營養風險高的患者。營養干預的主要對象分為——A類：白蛋白值＜3.0 g/dl的患者；B類：正在實施經靜脈內營養支持干預、但需向腸內營養支持或飲食干預過渡的患者；C類：正在實施腸內營養支持干預、但需向飲食干預過渡的患者；D類：根據NST判定，通過營養干預可望有明顯改善的患者。

NST的業務流程（圖2）為：入院患者先由護理部門進行營養篩查、營養師進行營養評價，其中判定為高風險的患者可作為NST的服務對象進行干預（一次介入）；如在入院后再次評價時見有營養問題也需要NST介入（二次介入）。篩查、評價和營養干預的內容都必須記錄。

圖2 NST的業務流程

該醫療中心從2001年開始開展NST業務，并經歷了2006年營養管理診療費用實施到2010年NST診療費用實施的發展過程。10余年間，其NST業務不斷得到規范。對工作結果的統計表明，自2006年至2009年，出院患者的營養高風險率和無法評價率分別從10.3%和14.5%降至5.7%和0.8%、良好率由51.3%升至89.8%；同時，接受NST診療患者的住院天數也明顯縮短。由于需要定期評估患者的營養狀況，營養師的業務總量有所增加。但在實施過程中，患者的營養不足和營養不良問題確有明顯改善。

從經營角度看，從2006年開始實施NST制度以來，該院營養師的平均業務額也有明顯增加，由2006年平均每人約320萬日元增至2009年平均每人約404萬日元。通過在院內開展NST活動，患者的營養狀況得到改善、滿意度上升。醫師和護士的業務質量也得到改善。醫務人員、尤其是主治醫師都希望能夠繼續開展 NST活動。

3.2 日本近森醫院急救中心

NST干預的主要對象有一部分為營養風險高的患者，如癌癥、腦血管障礙患者等。因此，NST業務在以急、重癥患者救治為主的醫院也得到廣泛開展[6]。日本近森醫院急救中心開展NST業務取得了實績。在實施NST制度的同時，診斷群分類支付制度（diagnosis procedure combination, DPC）也被引入醫療體系。目前有近20%的日本醫院采納這一分類支付制度。DPC的主要作用是預防營養不良而產生的感染，從而縮減患者的住院天數以及減少無效藥劑和材料的使用。DPC與NST業務相結合，適應目前高齡社會、慢性病高發和早期預防合并癥發生的需要，構筑了由高度專業化的營養師為核心的預防型NST制度。開展NST業務的效果首先體現在患者數量上的變化（圖3和圖4），接受NST診療的患者數由每年1 000人左右增加至到3 000多人。通過開展NST業務，對ICU和CCU中的機械通氣和意識障礙等重癥患者盡可能地進行腸內營養支持，給予充足的能量、蛋白質和水分等，防止患者的腸絨毛萎縮并盡量保持其生理營養狀態。NST的干預不僅可改善患者的營養狀態，還能大幅度降低其所需輸液量。普通病房在營養管理和NST業務記入診療費用后的治療性飲食數量也大幅增加，減少了不必要的腸外、腸內營養支持[6]。

圖3 日本近森醫院急救中心接受NST干預的患者數量變化

4 對我國臨床營養工作的啟示

日本從立法上將NST業務納入診療報酬制度，為開展NST活動提供了法規和經濟保障。目前國內的相關法律和費用規范相對欠缺，應通過專業學會、醫藥界的人大代表和政協委員等向衛生行政管理部門積極反映，為開展NST活動逐漸創造規范化的、法制化的條件。

圖4 日本近森醫院急救中心ICU和CCU中經NST干預后接受腸內營養治療的患者數變化

實際工作中，在美國、日本等發達國家，醫師擔負了主要的醫療工作及其壓力。開展NST業務的目的之一就是通過醫師主持、營養師和其他醫務工作人員參與而達到分擔醫師工作量、提高醫療質量和減輕醫療費用的目的。國內醫師現也開始重視營養支持在臨床治療中的作用，但往往缺乏團隊支持。建議醫師合理地分配資源，在保持自己主導地位的基礎上，通過聯合門診、會診等形式與營養師開展合作與互動，在醫療團隊的支持下改善治療中的消極因素，從而達到優化臨床治療方案、提高護理質量的目的。營養師也可以通過院內醫療信息網絡加強與醫師的互動。若能建立醫師與營養師之間的雙向互動，就可更快地實現在我國大型醫療機構中開展NST業務。

參考文獻

[1] 柴巍中, 趙爾萍. 國外營養教育和營養師發展概況[J]. 中國食物與營養, 2004, (12): 11-13.

[2] 蔡駿, 宣正榮, 蔡威. 營養支持小組建立的意義[J]. 腸外與腸內營養, 2001, 8(2): 106-107.

[3] 伊藤彰博. 新しXIV栄養サポートチーxvi加算の意義[J]. 臨床栄養, 2012, 121(4): 396-401.

[4] 東口高志. 栄養サポートチーxvi加算の意義[J]. 臨床栄養,2010, 116(7): 796-801.

[5] 山下茂子. 栄養サポートチーxvi加算 當院の取り組ttf——國保水俁市立総合醫療fjンターの場合[J]. 臨床栄養, 2011, 118(4): 359-366.

[6] 宮澤靖. NSTによtf経済効果[J]. 臨床栄養, 2011, 118(2):164-169.