37例老年腦卒中認知功能障礙康復治療研究

孫旭東 王玉梅 胡喜榮 蔡振輝 張雯

（1.上海市黃浦區順昌醫院 上海 200025；2.上海市第一人民醫院康復科 上海 200080）

隨著診療技術水平的不斷提高, 急性腦卒中患者救治率明顯提高，腦卒中的病死率已有所下降，但其患病率與致殘率依然居高不下[1]，由腦卒中引起的認知功能障礙越來越受到廣泛關注[2]。早期介入認知康復治療，可有效改善患者認知水平和功能狀態，增強日常生活能力，提高生存質量。本研究探討老年腦卒中后認知康復的訓練效果以及對日常生活活動能力（activities of daily life，ADL）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海市黃浦區順昌醫院發病3～6個月內的腦卒中老年患者37例。病例入選標準：所有患者均符合全國第4屆腦血管病會議所制定的診斷標準且具備CT或MRI資料；腦血管性認知障礙符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版（CCMD-3）的診斷標準，MMSE得分19～24分者；對照組在性別、年齡、文化程度等方面與研究組匹配；性別不限，年齡大于60歲、小于85歲。排除標準：既往有精神障礙、智能低下及其它腦病史和嚴重軀體疾病者，且本次病后無意識障礙，無耳聾及嚴重語言障礙者。

入組患者按隨機數字表法分成兩組，研究組19例；對照組18例。兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 自行設計調查表

包括一般情況、文化程度、職業、發病日期、頭顱CT/MRI、家庭住址、伴隨疾病、相關治療等。評定量表：MMSE、Barthel指數、CDR、HIS等。具體步驟：課題實施前，對參加人員進行培訓，統一操作方法和評分標準，并進行一致性測定。

1.2.2 病例選擇

1）一般要求：無精神障礙，對治療合作，有心理干預要求，家庭配合（固定人員），無嚴重癡呆（CDR 0.5～1級，MMSE 19～24分）。

2）采集病史：收集與發病有關的既往病史（如高血壓、高血脂、糖尿病、風心病房顫等），包括精神病史。

3）系統體檢：包括神經和精神系統檢查。

4）以MMSE評定和隨訪患者認知功能，CDR評定癡呆嚴重程度，HIS鑒別診斷。以Barthel指數評定日常生活功能。

5）由兩位主治以上醫師進行診斷工作。

6）由康復治療師進行康復治療。

1.2.3 治療方法

1）康復治療前與家屬簽訂知情同意書，發放腦卒中家庭康復治療健康教育資料，要求家屬認真閱讀，在陪護患者康復治療的同時，教會患者家屬正確的輔助訓練及護理方法，以便患者在非治療時間也能進行訓練，使康復治療在患者出院后得以在家庭中延伸性治療。

2）研究組：益智治療（雙益平）+認知康復治療。

3）對照組：益智治療（雙益平）。

4）所有患者均接受神經內科常規治療+運動康復治療，療程8周。

5）具體認知康復治療方法：根據患者認知功能狀態，給予針對性訓練，如生活自理方面，反復強化穿脫衣褲的動作要領，要求患者完成從臥位到站位的正確方法，囑患者自己用毛巾洗臉、擠牙膏、刷牙、梳頭、進食（或吃藥）等，指導患者獨自進行大小便；社會功能方面，制定四則運算計算題，每次讓患者完成10題，根據其計算能力的改善情況增加題目難度、按范文練習書寫、每日閱讀報刊雜志，要求能夠說出大致內容等；娛樂活動方面，收聽喜好的廣播節目，如新聞或戲曲等、組織研究組對象一起下象棋、互相交流，或提出一個話題，令其集體討論等；記憶回憶方面，繪制了特殊的識記符號，讓患者記憶，幾分鐘后讓其回憶，并畫在紙上、翻閱圖文卡片，一面是文字，反面是對應的圖畫，鐘表、日歷、家庭照片識記。通過不斷記憶，提高記憶、回憶能力等。

1.3 評價方法

研究組和對照組各觀察對象于入組前和治療8周時，采用MMSE評定認知功能，并分析患者MMSE各認知項目的改善情況。采用Barthel指數評定ADL。分析認知康復對腦卒中患者認知功能及ADL的影響。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0進行統計分析，包括描述性分析、t檢驗等。

2 結果

研究組與對照組治療前后MMSE分值比較差異顯著，P＜0.001，提示研究組治療后認知功能明顯改善；而對照組治療后MMSE分值雖有提高，但無統計學意義（表 2）。

表2 研究組與對照組治療前后MMSE比較

研究組治療后定向、記憶、注意力、計算力、回憶和語言能力各認知項目分均有提高，P均＜0.05，差異顯著；與對照組比較在定向、注意力、計算力和回憶能力提高明顯，P均＜0.05，而記憶、語言能力與對照組比較無統計學意義（表3）。

研究組與對照組治療前后Barthel指數比較差異顯著，P＜0.001，提示研究組生活活動能力改善。而對照組治療后Barthel指數亦有提高，但P＞0.05，無統計學意義（表4）。

表3 治療前后兩組患者認知功能比較

表4 治療前后兩組Barthel指數比較

3 討論

腦卒中具有極高致殘率，大約2/3的患者留有不同程度的后遺癥，其中包括認知功能障礙。文獻報道，腦卒中后有50%～75%的患者會出現認知功能障礙，而且其發生認知功能障礙的風險至少是未卒中者的6～9倍，尤其在卒中后的12個月內，發生認知功能障礙的風險更大，且可能持續到數年之后[3]，嚴重影響了患者的生活質量。腦卒中后有效的康復治療最終能使47%～76%的患者生活自理能力達到部分或完全的獨立[4]。

腦卒中后認知功能障礙的表現形式多種多樣，常見的包括:定向障礙、記憶障礙、注意和計算障礙、回憶障礙、語言障礙等，患者可出現上述一種或多種的癥狀。本研究采用適合高齡老年腦卒中患者的認知康復措施，治療后老年腦卒患者MMSE分值提高，P＜0.001，較對照組差異顯著；對照組治療后患者MMSE分值雖有提高，但無統計學意義，考慮與腦卒中后部分認知功能自然恢復可能有關[5]。研究組在治療后定向力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力等各認知項目均有明顯提高，P均＜0.05，與對照組比較，定向、注意力和計算力、回憶能力提高明顯，P均＜0.05，而記憶、語言能力比較無統計學意義，考慮與治療時間相對較短、樣本量小和評定方法單一可能有關。

以上研究結果說明，老年腦卒中認知康復治療，能較好地改善患者認知功能。原因可能與下列因素有關：①中樞神經系統具有可塑性，新近研究發現腦卒中后紋狀體周圍存在神經發生（neurogensis），仍能不斷地產生新的神經元[6]。認知康復治療在促進大腦病灶周圍和對側的神經功能重組方面有非常重要的作用，通過練習與認知相關的作業，重復多感覺刺激，促進功能性神經通路的形成，鞏固新建突觸或新啟用突觸的效率[7]。本研究針對高齡老年腦卒中認知損害的特點，對定向力、記憶力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力等各認知項目進行反復的訓練，促進了功能重組。②認知康復治療采用豐富環境的刺激，可通過增加大腦皮層的傳入信息，引起神經解剖和神經生化學方面的深刻變化，使腦皮質增厚，樹突分支增加，大量的軸突和細胞體產生，神經元的體積和密度增加[8]。

本研究顯示，認知康復治療有利于患者日常生活能力的改善。如表4所示， 兩組治療前后Barthel指數比較，治療前后研究組Barthel指數從（55.79±17.261）（中度功能障礙，生活需要幫助）上升至（68.16±16.177）（生活基本自理），較對照組差異非常顯著，P＜0.001，說明認知康復治療可促進老年腦卒中患者日常生活能力的恢復，與國內報道一致[9]。我們采用模擬日常生活和社會活動的訓練方法，既訓練患者的認知功能，又提高了ADL能力；有記憶障礙的老年患者需要更多的學習記憶時間，治療師要耐心，給予的一次信息量不能太多，否則會影響學習效率。因此，進行針對定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力的認知康復治療，促進了患者ADL的恢復。提示針對性的認知康復，亦能有效地提高老年腦卒中患者的日常生活活動能力。

本組患者康復治療前，我們制定了切合實際情況的康復措施，以提高患者參與康復訓練的積極性和對疾病恢復的自信心，如在康復過程中發現目標不能達到或提前達到可隨時調整；針對高齡老年患者意志力弱、主動性差、逐漸產生惰性的情況，耐心地進行正面鼓勵和強化，勸導患者積極配合康復治療，增強康復的信心，達到了堅持訓練的目的。根據患者年齡、體質、疾病的不同階段、認知功能損害特點及功能進步情況，選擇適宜的訓練方式。認知康復內容由易到難，由簡單到復雜，量由小到大循序漸進，直至完成康復治療。同時，教會患者家屬正確的輔助訓練及護理方法，以便患者在非治療時間也能進行訓練，使康復治療在患者出院后得以在家庭中延伸性治療。

我們認為，老年腦卒中患者早期介入認知康復治療，可有效改善患者認知水平和日常生活能力，對提高患者生存質量和患者功能狀態的良好轉軌非常重要。

參考文獻

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