慢性阻塞性肺疾病社區干預文獻分析

吳暉 劉波

（上海市楊浦區長白社區衛生服務中心 上海 200093）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種患病率及死亡率均很高的呼吸系統疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，并呈進行性發展，主要累及肺臟，也可引起全身（或稱肺外）不良反應。據預測，2020年COPD在全球主要疾病引起的死亡率將由1990年的第6位上升至第3位，其主要致死性疾病排名僅次于腫瘤和腦血管疾病，位居第三[1]。COPD不僅死亡率高，而且致殘率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛生問題。據世界銀行/世界衛生組織公布，到2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位[2]。在中國，40歲以上居民COPD患病率高達8.2%。全國每年因COPD死亡的人數達128萬人，致殘人數達500～1 000萬人[3]。然而相對于不斷上升的發病率和死亡率，中國的慢阻肺防治卻不容樂觀。本文通過分析國內發表的有關COPD文獻，探討針對COPD的社區政策和社區干預方向。

1 材料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：①文獻以社區衛生服務或社區干預為研究對象。②入選文獻為國內雜志上發表的。排除標準：①綜述、評論或講座。②小樣本研究（社區干預或社區衛生服務例數小于20例），以避免此類型研究常存在的選擇性偏差。③方法學有嚴重問題的文章。

1.2 檢索的數據庫及檢索方法

檢索的數據庫為中國萬方數字化期刊全文數據庫。文獻檢索方法：檢索1997年1月-2012年10月發表的有關“COPD”的所有文獻。檢索式為“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性阻塞性肺疾病”and“社區衛生”、“慢性阻塞性肺疾病”and“社區干預”。

2 結果

2.1 COPD防治越來越受到重視

通過萬方數字化期刊全文數據庫檢索，1997-2012年間關鍵詞和主題中含有“慢性阻塞性肺疾病”的相關文章共18 181篇，文獻數量年發布呈現快速增加的趨勢，尤其是2002年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》后，顯示出COPD得到了各界越來越多的重視（圖1）。

2.2 COPD的流行病學研究

有關流行病學的研究報告63篇，大多數是在人群中開展抽樣研究和橫斷面調查，采用問卷調查、肺功能、醫學影像技術、臨床實驗室檢查、臨床癥狀及體格檢查等作為篩查和診斷工具。這些研究報告展示了變異性較大的患病率，提示COPD在我國各地的區域性差異。總體顯示患病率城市高于農村，男性多于女性，COPD患病率隨著年齡增大而增高。

圖1 1997-2012年萬方數據庫COPD相關文獻數量走勢

比較經典的一項流行病學調查是由2002年中華醫學會呼吸病分會主持，調查歷時4年，在中國7個地區(北京、上海、廣東、遼寧、天津、重慶和陜西)，采用多階段分層(城鄉)整群隨機抽樣方法，分別抽取一個農村和一個城市作為調查點，最小的整群抽樣單位為村和居委會，其中所有戶籍登記40歲及以上居民均對其進行了問卷調查和肺功能檢測。問卷調查表參照COPD疾病負擔研究(BOLD)制定而成，主要包括COPD可能相關的危險因素、臨床癥狀、生存質量評估、診斷及防治狀況等。對肺功能第一秒呼出氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%者，進行支氣管擴張試驗、體格檢查、X線胸片和心電圖檢測，以支氣管擴張試驗后FEV1/FVC＜70%作為診斷COPD的標準。調查顯示40歲以上人群COPD的總患病率為8.2%，其中男性患病率12.4%，女性患病率5.1%；城市患病率8.8%，農村患病率7.8%[3-4]。

慢性阻塞性肺疾病的發病與生活方式、環境因素、遺傳因素密切相關，其中吸煙、環境空氣污染、職業暴露和遺傳易感是最重要的發病因素。COPD患病率隨年齡增大而增高，以加拿大為例，55～64歲、65～74歲、75歲及其以上人群的慢性支氣管炎和肺氣腫的患病率分別是4.6%、5.0%和6.8%[5]；2003年在廣東地區進行的40歲以上人群流行病調查結果顯示，40～49歲、50～59歲、60～69歲和70歲以上人群的COPD患病率分別為3.6%、6.0%、13.0%和20.7%[6]。

2.3 針對COPD的社區衛生服務和研究

雖然自2002年以來COPD的相關文獻數量呈快速上升趨勢，涉及慢性阻塞性肺疾病干預的各類文獻有292篇，但絕大部分文獻研究干預只針對某一因素。其中針對社區衛生服務的文獻僅有16篇，其中涉及社區綜合防治的文獻僅7篇，且大部分以健康教育為主，顯示出社區衛生服務參與度及社區衛生利用的嚴重不足。其中針對社區衛生服務中心醫務人員COPD的診斷及防治知識的調查，均顯示出醫師對該疾病認知的不足。目前國際上如歐洲共同體及發達國家(英國、瑞典等)早已開始注重社區醫療干預、健康教育普及、醫療知識的開展和與患者的互動反饋，實行減少急性發作和住院率、節省醫療費用的新COPD管理模式[7]。我國目前的狀況是，COPD患者數量龐大，醫護人員重視COPD的急性加重，但缺乏對穩定期治療的認識和社區醫療干預。因而如何在社區推廣COPD穩定期的綜合防治是目前迫切需要解決的問題。目前我國針對COPD社區干預的文獻，總體而言質量不高，干預考核評價的指標側重于生物學指標，極少涉及評估干預的可行性、可接受性及成本效益等。

李凡等[8]通過建立由三級醫院呼吸專科醫生和社區全科醫生共同組成的COPD管理組，對COPD患者實行1年的社區干預管理后，提示通過提高社區全科醫生、患者和家屬的COPD防治能力和防治水平，可以改善患者的生存質量，減少急性發作和住院次數，減輕呼吸困難程度和延緩6 min步行距離的下降。其管理內容包括，對社區全科醫師進行COPD的防治知識培訓，社區衛生服務中心基本防治藥物配置，COPD患者及家屬的COPD防治基本知識教育。但該研究中社區COPD患者的失訪率偏高，尤其是Ⅲ、Ⅳ級患者占總失訪人數的75.0%～79.0%。

張本等[9]針對成都市社區慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者衛生服務利用情況及其影響因素進行研究，結果顯示成都市社區COPD患者對衛生服務特別是社區衛生服務的利用較低。成都市社區COPD患者對綜合性醫院和較大的醫院服務利用率為45.3%，對社區衛生服務中心利用率僅為18.2%。而影響COPD患者到社區衛生服務中心就診的主要因素為患者的文化水平、收入、職業、對疾病的態度以及醫療費用負擔形式等。

周玉明等[10]在中國廣東省進行了一項基于社區預防和管理的慢性阻塞性肺病（COPD)綜合干預，干預為持續4年的隨機對照試驗（包括COPD患者和非COPD患者）。該研究結論顯示，COPD干預組的FEV1%年下降率大大減低，干預組的戒煙率提高，而COPD的累計發病率及COPD的累計死亡率則無顯著差別。

近期加拿大安大略省醫療咨詢秘書處（MAS）[11]制作了一個基于慢性阻塞性肺病干預措施的成本效益政策模型，可以作為我國社區衛生服務研究的借鑒。它分以下幾個主題：接種疫苗(流感和肺炎球菌疫苗）、戒煙、多學科的護理、肺康復、長期氧療、無創正壓通氣治療急性及慢性呼吸衰竭、在家或醫院的遠程保健（包括遠程監護和電話支持）。

3 討論

COPD在全世界均呈現不斷持續上升的趨勢，尤其是在發展中國家的情況更是不容樂觀，呈爆發趨勢。據估計，我國目前的COPD患者已超過4 300萬，未來10年，隨著COPD危險因素的持續增加和人口年齡結構的改變，COPD的發病率和疾病負擔仍將增加，從而成為整個社會必須面對的嚴峻挑戰。對于COPD的治療，歐美等國家越來越傾向于綜合治療，不僅采用藥物治療、氧療、運動療法及肺部物理因子治療，而且還包括管理疾病在內的以人為本的全方位評定等。因此，有必要建立綜合的治療策略。然而在社區衛生服務的政策和實踐中卻顯示出管理部門、社會、公眾甚至醫護人員對該疾病的認知度低；COPD的綜合防治策略不明確；社區衛生資源缺乏和協調不力等問題。

根據加拿大和其他國家的經驗及我國的現實情況，COPD的防治可以在3個層面上考慮進行干預。

3.1 上層干預

針對COPD的社會、經濟、環境和政策因素的干預。如COPD是否可以納入醫保十大疾病？如在控煙的政策上國家是否能給予更強有力且切實可行的支持？重視改善社區衛生服務中心硬件條件的建設，如在社區衛生服務中心配置脈氧飽和度監測儀，有條件的還可配置肺功能儀，便于C0PD急性發作期的分級判定。

3.2 中層干預

針對COPD的行為和生活方式的干預。如居民廚房內有無排氣裝置、廚房是否與居室分開、室內通風情況、減少生物燃料的使用，對于職業暴露人群如何加強防護等。

3.3 下層干預

針對COPD的生物學危險因素進行干預，在設計社區干預措施的時候，應重點考慮如下原則。

3.3.1 全方位原則

建立利益相關者的協助伙伴關系。在對于COPD患者實施多學科的綜合防治中，如果單純靠社區衛生服務，可能從技術上無法完成，需要綜合醫院與社區衛生服務機構聯合防控COPD。這就涉及到綜合醫院與社區衛生服務機構通過怎樣的途徑及采取何種模式以期建立一種可持續的長期協作。

3.3.2 參與原則

即社區和家庭參與干預的設計和評價。社區衛生可設計一個多學科的以社區為基礎的疾病干預管理方案，并評估其可行性、可接受性及成本效益。如可考慮建立COPD患者的電子健康檔案，實現規范、有序、長期的跟蹤管理，在管理的過程中不斷地進行過程的“評價—干預”循環。如制定科學的考核評價指標：COPD規范管理率，COPD急性發作控制率，COPD防治知識知曉率，COPD管理覆蓋率。

3.3.3 健康促進原則

重點考慮民眾意識和知識的改善，并促進行為改善。可以咨詢、錄像、講課、發放健康教育資料等方式對患者及家屬進行教育，內容包括控煙、COPD病情程度的認識、常用吸入裝置的應用技巧、家庭氧療方法、縮唇呼吸、腹式呼吸的鍛煉方法等。

3.3.4 慢性病的綜合預防原則

吸煙、不健康飲食是許多慢性疾病的危險因素。英國進行的一項大型前瞻性研究中顯示：飲食中含大量精制谷物、紅肉、甜點以及油炸食品與新進展的COPD有肯定的聯系[12]。因而針對COPD的危險因素如吸煙、飲食的干預是有效的社區綜合干預措施。

3.3.5 注重循證社區干預原則

如干預是否觸及到了最危險的目標人群；是否觸及到了社會中的弱勢群體；是否帶來了社區人群的健康收益；是否具有可持續性。

綜上所述，基于社區干預策略的政策應以COPD穩定期的綜合防治為基礎，以社區為平臺，整合社會資源，健全服務網絡，實施綜合醫院與社區醫療機構長期有效的協作。

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