急診科機械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的管理

林洪波

在危重癥急救治療中，維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，是關(guān)系到主要臟器功能保障和救治能否取得成功的首要環(huán)節(jié)［1］。急診科是醫(yī)院各類危重患者的首診科室，常有病情危重且需要機械通氣的患者進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，而轉(zhuǎn)運過程中對人工氣道和呼吸道的管理至關(guān)重要。現(xiàn)將我院急診科2010年1月～2012年1月187例機械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運所采取的安全措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者187例，男107例，女80例。年齡23～65歲。重型顱腦外傷72例，多發(fā)傷、肋骨骨折合并血氣胸30例，重度農(nóng)藥中毒11例，腦出血合并腦疝22例，溺水24例，重度中暑9例，昏迷待查8例，其他11例。所有患者均合并有呼吸衰竭，其中經(jīng)口氣管插管155例，經(jīng)鼻氣管插管32例。均需進行機械通氣支持呼吸，轉(zhuǎn)運途中使用706型急救呼吸機進行通氣。

2 轉(zhuǎn)運前的安全管理方法

2.1 強化風(fēng)險意識，完善轉(zhuǎn)運流程，提高應(yīng)變能力 定期對急診科醫(yī)護人員培訓(xùn)《醫(yī)療事故處理條例》及有關(guān)的法律法規(guī)和學(xué)習(xí)各種疾病的觀察要點，科室制定有“急診科危重患者轉(zhuǎn)運工作流程”、“急診科轉(zhuǎn)運患者的管理制度”和“急診科危重患者轉(zhuǎn)運知情同意書”。并制定有如管道脫落、儀器故障、患者跌倒/墜床、躁動等意外情況發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案。定期進行各類疾病患者怎樣安全轉(zhuǎn)運的演練，加強專業(yè)技能培訓(xùn)，以提高醫(yī)護人員的急救技能水平。

2.2 轉(zhuǎn)運前正確評估病情 醫(yī)師在轉(zhuǎn)運前需全面、認真、系統(tǒng)評估患者病情是否適合轉(zhuǎn)運，內(nèi)容包括心律、心率、血壓、中心靜脈壓、血氣分析、電解質(zhì)、呼吸和循環(huán)功能等。護士必須充分了解病情及目前各種治療護理措施和各管道的名稱、位置及通暢性，評估患者自主呼吸的強弱、痰液的性質(zhì)及量、呼吸道是否通暢、呼吸機使用的模式，預(yù)見性掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.3 急救儀器、藥品、物品的準備 準備好轉(zhuǎn)運用的便攜式呼吸機，檢查呼吸機的性能是否良好，氧源、電源是否充足。同時備急救盒，內(nèi)有簡易呼吸囊裝置1套、注射器若干、地塞米松、鹽酸腎上腺素、阿托品、鎮(zhèn)靜劑等急救藥物、留置針各型號2枚。同時檢查監(jiān)護儀、便攜式吸痰器性能是否良好，電源是否充足，監(jiān)護儀應(yīng)具有心電監(jiān)護、血壓、指脈氧、除顫等功能。

2.4 患者的準備 認真評估患者的病情，檢查并妥善固定人工氣道及呼吸機管道，氣囊壓力，注明各管道的名稱、置管的時間和長度，排空各引流袋并做好引出量、顏色、性質(zhì)的記錄，充分吸引口、鼻腔、氣道分泌物。煩躁不配合患者給予適當鎮(zhèn)靜，予約束帶約束肢體，但應(yīng)注意觀察約束部位皮膚情況。清醒患者做好解釋工作，消除其恐懼心理。為防止患者途中缺氧，搬運前充分給氧，測潮氣量達到300 ml以上，血氧飽和度在96%以上，呼氣末PaCO2在35～45 mmHg，患者心率、血壓、呼吸平穩(wěn)后再搬動［2］。

2.5 向家屬履行告知義務(wù)，做好充分的解釋工作 醫(yī)護人員應(yīng)耐心向患者和家屬詳細、明確地告知轉(zhuǎn)運的目的及必要性、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和預(yù)后，取得家屬的理解和信任，并在“急診科危重患者轉(zhuǎn)運知情同意書”上簽字同意轉(zhuǎn)運。

2.6 暢通綠色通道 轉(zhuǎn)運前要和相關(guān)科室進行聯(lián)系，做好接診準備。電話通知電梯管理人員，減少等待時間，為患者的救治爭取時間。

2.7 安全搬運 搬運時原則上應(yīng)有2～4人同時進行，且用力均勻，動作一致，以防因頭部扭曲和前屈而加重傷情［3］，特別是有脊柱、脊髓損傷或多發(fā)傷患者，搬運時應(yīng)保持同一直線。搬運前先整理、固定各管道，避免堵塞、脫落、扭曲、牽引過度等。床欄性能好，各種儀器固定放置。搬運動作正確，做到輕、快、穩(wěn)，并符合節(jié)力原則。用平車轉(zhuǎn)運時，患者頭部應(yīng)在大輪一端。

3 轉(zhuǎn)運途中的安全管理

3.1 病情觀察 護送護士在轉(zhuǎn)運過程中始終站在患者頭側(cè)，以便觀察病情，上下坡時，患者頭部應(yīng)處于高處［4］。密切觀察患者的“生命八征”，即體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚黏膜情況。可通過監(jiān)護儀觀察心率及血氧飽和度的變化，但應(yīng)與由于患者躁動或道路顛簸等干擾下的監(jiān)護示波相區(qū)別，并及時將患者的治療、護理、監(jiān)護及病情變化規(guī)范、完整地記錄。隨時觀察人工氣道的固定是否妥當，確保管道位置正確、通暢。聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸機送氣時胸廓是否起伏。顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運途中避免劇烈震動，最好使用頭部固定器固定，隨時進行GCS評分及瞳孔的觀察。外傷及骨折出血的患者要注意觀察傷口包扎敷料滲血情況以及骨折固定肢體血液循環(huán)情況。一旦患者發(fā)生病情變化，要立即積極采取搶救措施，必要時，根據(jù)“就近原則”，到最近的科室或呼救附近醫(yī)護人員協(xié)同搶救。

3.2 保證呼吸機運轉(zhuǎn)正常 嚴密監(jiān)護呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，在搬運患者的過程中，注意各管道的銜接情況。根據(jù)患者病情適當調(diào)高氧濃度，保持呼吸管路密閉通暢不漏氣，密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律和呼吸機是否同步，機械通氣后通氣量是否恰當。如果患者安靜、生命體征平穩(wěn)，表示自主呼吸與呼吸機同步，通氣狀態(tài)良好;如果患者出現(xiàn)煩躁，呼吸機報警，應(yīng)及時查明原因，觀察是否有管道脫落、扭曲、痰堵、人機對抗等現(xiàn)象，及時給予相應(yīng)的處理。而人機對抗是機械通氣中最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響呼吸機治療效果，必要時給予適當?shù)逆?zhèn)靜治療。

3.3 轉(zhuǎn)運后的交接 到達目標轉(zhuǎn)運科室后，護送人員與病房接診人員一起進行病情、管道、用藥、特殊檢查結(jié)果、皮膚等交接。病情平穩(wěn)者，一起將患者搬至病床;病情不平穩(wěn)或急需手術(shù)者，可暫時不搬運，以免加重病情，待病情平穩(wěn)后再考慮過床。接診人員在《急診科轉(zhuǎn)運患者交接記錄本》上確認并簽名及到達科室時間，即進行“清單”的方式進行交接［5］。

4 結(jié)果

在轉(zhuǎn)運187例機械通氣患者中有12例發(fā)生意外，1例為患者發(fā)生躁動，自行拔除氣管導(dǎo)管，護送人員立即給予面罩加簡易呼吸器輔助通氣;4例出現(xiàn)輸液管道扭曲而護送人員未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致堵塞，需重新置管輸液;3例出現(xiàn)呼吸機故障，3例出現(xiàn)監(jiān)護儀故障，均及時給予了處理;1例在途中出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，醫(yī)護人員立即進行搶救后恢復(fù)心跳。因急救物品、藥品準備充分，12例患者均能安全送至相關(guān)科室進一步治療，無轉(zhuǎn)運安全事故和糾紛的發(fā)生，成功轉(zhuǎn)運。

5 討論

機械通氣患者雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運僅需短暫的十幾分鐘，甚至幾分鐘，但是卻存在著極大的風(fēng)險和隱患，這就需要轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員具有高度的責任心、較強的觀察能力、快速的反應(yīng)能力及過硬的急救技能。轉(zhuǎn)運前對患者的充分評估、急救藥品與物品的準備、與患者家屬的溝通、與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)是安全轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)，動態(tài)掌握患者病情變化及加強人工氣道與呼吸機管理是機械通氣患者安全轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵。

護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，因此，在醫(yī)療活動中與患者接觸的機會最多，發(fā)生錯誤的概率也高［6］。機械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的安全規(guī)范是醫(yī)院護理安全不可分割的一部分，必須給予足夠的重視，才能防范和減少護理糾紛，降低護理風(fēng)險的發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的護理服務(wù)。

［1］ 趙 佳，徐彩娟.ICU持續(xù)呼吸機輔助通氣患者外出檢查的護理［J］.護理與康復(fù)，2008，7(3):179-180.

［2］ 張桂蘭.ICU機械通氣患者院內(nèi)行CT檢查的監(jiān)護［J］.當代護士(學(xué)術(shù)版)，2007，6:43.

［3］ 何夢喬，鐘后德，毛任忠主編.實用急救學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:305.

［4］ 章曉幸主編.護理學(xué)基礎(chǔ)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1.

［5］ 陳宏勛，姚 韻.2007年美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會國家患者安全目標［J］.上海護理，2007，7(5):80.

［6］ 錢 萍.加強醫(yī)院護理風(fēng)險管理的必要性［J］.護理管理雜志，2004，4(6):17-19.