從腎氣丸的組成及功效談氣分陰陽

于東林 丁 然

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所2011級(jí)博士研究生，北京 100700)

腎氣丸源于張仲景的《金匱要略》，由干地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、附子、桂枝8味藥物組成，在《金匱要略》中共出現(xiàn)5次，是現(xiàn)代臨床的常用方劑，但我們?cè)诓殚啞斗絼W(xué)》及注釋《金匱要略》的現(xiàn)代相關(guān)著作時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些教材及相關(guān)著作大都認(rèn)為腎氣丸為溫補(bǔ)腎陽之方，我們認(rèn)為可能有悖張仲景原意，現(xiàn)主要從以下幾個(gè)方面予以說明。

1 文獻(xiàn)中對(duì)腎氣丸的相關(guān)描述

李慶詒[1]主編的《方劑學(xué)》教材將腎氣丸列入補(bǔ)陽的代表方，認(rèn)為腎氣丸具有補(bǔ)腎助陽的作用，治療腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，小便反多，入夜尤甚，陽萎早泄，舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細(xì)，以及痰飲、水腫、消渴、腳氣等以腎陽虛為主要表現(xiàn)的病癥，并借用了張景岳的“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”以說明方中重用補(bǔ)陰的干地黃為君的原因。

闡釋《金匱要略》的教材也有很多以腎陽不足以解釋腎氣丸所治療疾病的病機(jī)。如呂志杰[2]在《金匱要略注釋》中對(duì)于腎氣丸治療腳氣時(shí)曰：“本方功能補(bǔ)腎氣，溫腎陽，療效確鑿。此用治腳氣上入，少腹不仁”，然而，在張仲景原文中并未見到陽虛所表現(xiàn)出來的癥狀。

2 腎氣丸是補(bǔ)腎氣的代表方

鑒于以上問題，我們認(rèn)為張仲景在創(chuàng)立此方時(shí)之所以冠以腎氣丸之名，而非腎陽丸，其中必有深意，且其方藥組成中補(bǔ)陽藥附子與桂枝各用1兩，而補(bǔ)陰的干地黃、山茱萸、山藥的總量就達(dá)到了16兩，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了2兩的補(bǔ)陽藥，故此方用以補(bǔ)陽可能欠妥。雖然張景岳曾經(jīng)明確提出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”，然而這一結(jié)論值得商榷。張景岳“陰中求陽”的代表方是右歸丸，右歸丸由熟地黃8兩、山藥4兩、山茱萸3兩、枸杞子3兩、菟絲子4兩、鹿角膠4兩、杜仲4兩、肉桂2兩、附子2兩組成，其中性溫?zé)岬乃幬镉猩杰镙恰⑤私z子、鹿角膠、杜仲、肉桂、附子，共計(jì)19兩，剩余的藥物性寒涼，共計(jì)15兩，補(bǔ)陽藥的藥量多于補(bǔ)陰藥的藥量，由此可見，“陰中求陽”是指用少量的補(bǔ)陰藥及大量的補(bǔ)陽藥以達(dá)到補(bǔ)陽的目的，“陽中求陰”也是這個(gè)意思。我們認(rèn)為腎氣丸可能是用以平補(bǔ)腎氣，現(xiàn)從張仲景原文對(duì)這一觀點(diǎn)予以解釋。

在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中提到，“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁”，其中崔氏八味丸即腎氣丸。崔氏，指唐代醫(yī)家崔知悌，著有《崔氏纂要方》十卷，原書已佚，《外臺(tái)秘要》中保留有部分內(nèi)容。考《外臺(tái)秘要》第十八卷腳氣不隨門載有崔氏方五首，其中第四首云“若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服張仲景八味丸方”，藥味與此相同。由此可知唐代崔知悌借用張仲景八味腎氣丸來治療腳氣上入少腹證，宋代林億等又將其收錄于此而名之崔氏八味丸[3]。由此可知，腎氣丸治療腳氣實(shí)非張仲景本意，因足少陰腎經(jīng)起于足小趾，上入腹中，若腎氣不足，經(jīng)氣不利，血賴氣運(yùn)，氣不足則血不運(yùn)，少腹失去經(jīng)血所養(yǎng)，則見少腹不仁。

在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中提到，“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，“腰為腎之府”，腎氣不足，腰失所養(yǎng)，則見腰痛，經(jīng)氣不足，少腹失養(yǎng)，則見少腹拘急，津液的運(yùn)行輸布依賴于氣的運(yùn)行正常，若氣不足，津液失于輸布，則見小便不利。

在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提到，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。短氣的形成是因輕微飲邪停留而致氣機(jī)升降不暢引起。若下焦氣虛，津液失于輸布，則為飲，飲阻氣機(jī)，肺氣宣降不利，則見短氣。

在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中提到，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。由于腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，人體津液之代謝，除依賴肺的宣發(fā)肅降和脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸外，腎的蒸騰氣化功能在整個(gè)水液代謝過程中也發(fā)揮了重要作用。若腎氣虛衰，蒸騰氣化失常，津液無以上潤，故消渴飲多，而下不能化氣攝水，飲入之水，直下膀胱而小便反多，故以飲一斗，小便一斗。

在《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中提到，“婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。本條論述轉(zhuǎn)胞的證治。轉(zhuǎn)胞主癥為臍下急痛，小便不通。古人認(rèn)為是膀胱之系繚繞不順或扭轉(zhuǎn)所致，其病因多為腎氣虛衰，氣化不行。“飲食如故”說明病與中焦無關(guān)，病在下焦，膀胱氣化不行，水道不利，故小便不通；尿液潴留于膀胱，久蓄不出，故小腹脹滿急痛；水氣不行，濁陰上逆，虛陽上擾，故煩熱不得臥，而反倚息。

綜上所述，上述癥狀均沒有明顯的寒熱征象可辨，并非單純的陰虛或陽虛，而是氣不足。腎氣不足，經(jīng)氣不利，則見少腹不仁，腰失所養(yǎng)，則見腰痛，津液失于輸布，則見水飲及下消等癥，腎氣不舉，則見婦人轉(zhuǎn)胞。

3 “腎氣丸”也可補(bǔ)陽

通過以上分析，腎氣丸應(yīng)是補(bǔ)腎氣的一首方劑，然而在現(xiàn)代臨床屢見應(yīng)用于腎陽虛的患者，亦獲佳效。我們認(rèn)為現(xiàn)代臨床所應(yīng)用的腎氣丸已非張仲景本意，腎氣丸原方附子、桂枝的用量遠(yuǎn)小于干地黃、山茱萸、山藥的用量，而現(xiàn)代臨床所應(yīng)用的“腎氣丸”大大增加了附子及桂枝的用量，故非“少火生氣”之意，而取“陰中求陽”之效，故嚴(yán)格地講，現(xiàn)代臨床所應(yīng)用的這一方劑不應(yīng)再稱為腎氣丸，不可與腎氣丸混為一談。

值得一提的是，藥物組成不變，而改變藥物的藥量來應(yīng)用于不同的病癥其實(shí)在張仲景的著作中已有所體現(xiàn)。如小承氣湯、厚樸大黃湯、厚樸三物湯均由大黃、厚樸、枳實(shí)組成，所不同的是，小承氣湯用大黃4兩、厚樸2兩、枳實(shí)3枚，用以治療陽明腑實(shí)輕證；厚樸三物湯用大黃4兩、厚樸8兩、枳實(shí)5枚，用以治療氣閉不通的大便秘結(jié)證；厚樸大黃湯用大黃6兩、厚樸一尺、枳實(shí)4枚，用以治療飲結(jié)胸膈，兼陽明腑實(shí)證。

4 從腎氣丸看氣分陰陽

通過以上分析，腎氣丸功在平補(bǔ)腎氣，而非溫補(bǔ)腎陽。然而在腎氣丸的組成藥物中卻無一味藥物可以直接補(bǔ)腎氣，我們認(rèn)為原因在于附子、桂枝用于補(bǔ)腎之陽氣，干地黃、山茱萸、山藥用于補(bǔ)腎之陰氣，通過補(bǔ)腎之陽氣及腎之陰氣以達(dá)到補(bǔ)腎氣的效果，由此我們可以得到一個(gè)結(jié)論，氣分陰陽，即氣由陰氣及陽氣組成。

關(guān)于陰氣的概念，中醫(yī)學(xué)界較少提及，然而其卻是一個(gè)非常重要的概念，在《內(nèi)經(jīng)》中曾被多次提及，忽略這一概念是不合適的。因?yàn)闅馀c陽氣的關(guān)系需要闡明，然而陽氣屬于氣的一種，但顯然陽氣與氣的內(nèi)涵并不一致，因?yàn)闅馓撆c陽虛的表現(xiàn)有顯著的差別，而氣中除去陽氣即為陰氣。孫廣仁[4]檢索了《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)陰氣、陽氣的相關(guān)描述，得出了陰氣與陽氣的基本概念，陰氣是一身之氣中具有寒涼、抑制特性的部分，是人體內(nèi)具有涼潤、寧靜、抑制、沉降、斂聚等作用和趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量；陽氣是一身之氣中具有溫?zé)帷⑴d奮特性的部分，是人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量。由此我們認(rèn)為，陽氣不足，陰氣相對(duì)過剩會(huì)表現(xiàn)為畏寒怕冷，陰氣不足，陽氣相對(duì)過剩會(huì)表現(xiàn)為各種類型的發(fā)熱，正如《素問·痹論》所言，“其寒者，陽氣少，陰氣多……其熱者，陽氣多，陰氣少”。若陰氣陽氣俱不足，則表現(xiàn)為以少氣乏力為主要表現(xiàn)的氣虛證。

基于以上認(rèn)識(shí)，中醫(yī)證候中的氣陰兩虛證是不能成立的。因?yàn)闅獍帤夂完枤猓瑲馓摼鸵呀?jīng)代表了陰氣和陽氣均不足，把氣和陰氣平等看待是錯(cuò)誤的。其實(shí)所謂的氣陰兩虛所表達(dá)的實(shí)際上是以陰虛為主的陰陽兩虛，由于氣不足，臟腑功能減退，故可見到少氣乏力，陰氣不足，陰氣的涼潤、寧靜、抑制、沉降、斂聚等功能減退，故可見到口咽干燥、手足心熱，因?yàn)殛帤獠蛔爿^陽氣不足更甚，故陽氣的溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等功能減退未能體現(xiàn)出來。

綜上所述，腎氣丸功能平補(bǔ)腎氣，氣可以分為陰氣和陽氣，陰氣和陽氣概念的提出及氣分陰陽的理念可能是構(gòu)架中醫(yī)理論的有力支撐。

[1] 李慶詒.方劑學(xué)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2000：312-313.

[2] 呂志杰.金匱要略注釋[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：124.

[3] 董正華，楊軼.金匱要略通解[M].西安：三秦出版社，2001：137.

[4] 孫廣仁.中醫(yī)學(xué)的陰氣、陽氣概念辨析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(11)：645-647.