關于抑郁癥的精神分析解讀

周宇賓

抑郁癥被認為是離我們最近的一項精神疾病，以其高發病、高復發、高自殺率、高致殘、高社會負擔性日益成為個體心身健康的黑手。據統計，抑郁癥的全球發病率為11%，全球發病人口高達3.6億，美國每年的發病人口是800萬，占美國人口的3%。在中國，精神障礙的發病率為17.5%，其中抑郁癥障礙人群排名第一。中國抑郁障礙人數達到6100萬，而且呈逐年遞增趨勢。抑郁癥的終生患病率是15%-20%，女性高達25%，并有明顯的復發和慢性化的特點。首發患者50%會在未來5年復發。抑郁患者中，三分之二出現自殺行為和念頭，并且其中的10%-15%最終自殺成功。WHO全球疾病負擔(GBD)合作組織研究指出抑郁癥列全球疾病負擔第五位。以美國為例，每年因為抑郁癥造成的經濟損失高達437億，其中醫療、護理保健的支出僅占很小的一部分。多數為自殺、誤工、失業及因病造成的工作能力下降的損失。

相對龐大的發病人群及巨大危害性，對抑郁癥的研究、診斷及治療卻相對不足。當前對抑郁癥的治療主要以藥物治療為主，心理治療為輔。在與抑郁癥患者的交流溝通發現，多數的抑郁癥的發生，除了生物學因素，還存在的人格、心理、認知等多方面的心理因素。我們不能忽視心理治療在抑郁癥治療中的重要作用。畢竟，藥物治療盡管能夠抑制抑郁癥狀，但也存在生理副作用、易形成藥物依賴、在停藥后易復發等不足之處。而心理治療無副作用、療效穩定，患者在接受心理治療后能夠提高心理和社會適應能力，在再次遇到挫折情境時能夠加好的調節自我心理平衡。

因此，本文試圖以精神分析的視角對抑郁癥進行探討，加深人們從精神分析對抑郁癥進行理解，為抑郁癥的咨詢與治療提供參考。

一、抑郁癥的診斷標準

抑郁癥屬于心境障礙，又稱情感性精神障礙。《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)有關心境障礙的診斷標準如下:

抑郁發作:以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵.嚴重者出現幻覺、妄想等精神病性癥狀.某些病例的焦慮與運動性激越和明顯.

癥狀標準:以心境低落為主，并至少有下列四項:興趣喪失、無愉快感;精力減退或疲乏感;精神運動性遲滯或激越;自我評價過低、自責、或有內疚感;聯想困難或自覺思考能力下降;反復出現想死的念頭或有自殺、自傷的行為;睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多;食欲降低或體重明顯減輕;性欲減退。

嚴重標準:社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果.

病程標準:符合癥狀標準至少已經持續2周;可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥診斷.若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周.

常用到的抑郁量表有: 漢密爾頓抑郁量表、Zung抑郁自評量表及流調用抑郁自評量表等。

二、抑郁癥的原因及心理治療

眾多研究顯示，抑郁癥的發病原因主要是生物因素以及心理因素。主要的心理因素有人格因素(情緒不穩定、強迫性格及易焦慮等)、不良童年經歷、突發的負性生活事件、缺乏社會支持、社會心理因素等。大量社會心理研究發現，社會心理因素與抑郁癥的發病有密切關系，在老年抑郁患者中表現的尤其明顯。同樣，家庭破裂、失業下崗等也是導致抑郁的重要社會因素。研究顯示45歲以上的抑郁患者，其抑郁程度明顯受人格、年齡、性別、婚姻狀況、疾病類型等因素的影響。

盡管存在著龐大的抑郁癥疾病人口，然而對于抑郁癥的治療尤其是心理治療卻有著明顯的不足，大多數抑郁患者從未就診。據統計，抑郁患者中主動就診的只有10%-20%；其中能正確識別的只占20%；而能堅持治療的又只有20%。

對于抑郁癥的心理治療，方法多樣，紛繁復雜。但是概況起來主要分為兩派：非精神分析學派和精神分析學派。非精神分析學派集中于意識與行為層面的調整與改變。常用咨詢與治療技術有貝克的認知療法和行為治療。貝克的認知療法認為抑郁癥的病人往往存在著一定程度的認知偏差，這種認知的偏差與患者的抑郁發生密切相關，同時影響著患者的治療與恢復。因此，通過改善患者的認知和觀念的偏見，就能夠達到改善患者的抑郁情緒與行為的目的。而行為治療則強調通過行為強化，運用強化、放松、系統脫敏等行為主義技術，通過行為的改變達到情緒改變的目的。

與非精神分析學派不同，精神分析學派的治療關注患者的無意識，關注癥狀背后的無意識因素。其關鍵在于讓患者了解到自己的問題、情感、行為背后的欲望、需求、情緒、矛盾沖突。這些欲望、需求、矛盾沖突存在與無意識中，不為所知，但是卻通過抑郁癥狀表現出來，是癥狀背后真正的原因。唯有挖掘出癥狀背后真正的無意識因素，才能達到心理問題的徹底治療。

非精神分析學派的治療方式關注意識改變，通過外部手段改善患者的認知或行為。盡管能夠達到一定治療效果，但是只是一種不徹底的或暫時的治療，治療效果并不夠穩固。而精神分析學派的心理治療，強調疾病背后真正的心理因素，通過將癥狀背后的無意識沖突與矛盾意識化，產生由內而外自主自發的改變，達到心理問題的徹底治療。

三、抑郁癥的精神分析解讀

(一 )用以解釋抑郁的力比多與自戀理論

力比多理論是精神分析學派重要理論基石。作為存在于個體行為背后的心理能量，可以從定性和定量兩方面進行理解。在尚·拉普蘭虛的《精神分析詞條》中對力比多是這么解釋：“力比多是一個拉丁詞，表示希望和愿望的意思。”定性地說，在性興奮過程中，力比多是作為一種測量工具。定量地講:力比多作為一種不確定的心理能量是不會減少的。無論從定量的角度還是從定性的角度，都可以作出以下的定義:力比多來源于情感理論，我們把它叫做能量，一個在“愛”本能下的巨大的能量(盡管目前無法測量)。力比多存在于精神過程的背后，有著量的差別，但并沒有質的不同，由于特殊的化學因素，有機體的性過程與營養過程是有區別的，所以要把力比多和其他的心理能量做區分。①在弗洛伊德看來，力比多作為一種身心能量，是人類所有心理活動的動力。力比多在質和量上的變化，不僅能夠解釋神經癥也能夠解釋精神現象。因此力比多的各種變化在解釋精神疾病尤其是深層次的心理障礙上有著不可替代的作用。

力比多作為一種心理能量，有兩種灌注方式。將自己作為愛戀對象，投向自我的稱為自戀力比多或自我力比多；而將力比多投注于外部，將外部客體作為愛戀對象則稱為對象力比多。力比多是流動的且遵從能量守恒定律。投注于自我的力比多變多后，投注于對象的力比多則相應的減少。在精神分析學派看來，力比多最初是投向自我的，即先存在一種對象力比多(原發性自戀)然后再投向外部形成對象力比多。而對象力比多又可返回自身，成為自我力比多。一旦對象力比多重新返回自我，使得自我力比多過度灌注，在個體內部就形成一種緊張狀態，各種心理問題和疾病由此產生。精神分析學派對于抑郁癥的解釋還與另一個重要概念有關：自戀。

自戀起源于希臘神話，后來被弗洛伊德發展為精神分析學派的一個重要概念。力比多投向自身，將自我作為愛戀對象時就產生自戀。自戀是一種整體性的愛，分為原發性自戀和繼發性自戀。原發性自戀是一種生存本能，它在滿足個體生存需要(吃喝等)也緩解了個體內部的某些沖動。我們每個人都曾經歷原發性的自戀，這個時期，個體是將母親或者母親的替代者作為自身的一部分來愛戀的。在正常的發展條件下，個體逐漸將投向自身的力比多投向外界，而母親作為孩子第一個撫育對象，也就成為了最初的客體。有別于孩子與母親一體化的原初力比多的投注，此時，母親或母親的替代者被孩子當做有別于自己的客體。由此，力比多的投注由自戀力比多轉向對象力比多，個體由自戀愛轉向對象戀。然而，當力比多投向外部時，如果對象戀遭到挫折，力比多便返回自我成為繼發性自戀。繼發性自戀是一種病態的，屬于精神病性的心理結構。力比多不能長久的在自身聚集，因此，健康的狀態是個體的力比多既能夠投向外部對象，也能夠轉向自身，然后再通過相似路徑投向對象(客體)。力比多只有在自身與客體之間自由流動才能保持個體身心健康狀態。當力比多因挫折返回自身，又無法遵循返回的路徑而過多在自身積聚時就產生了病理學的自戀。

(二)抑郁癥發生的三大前提

1.客體的喪失

從客觀角度而言，必須要有一個對象(客體)存在，這個客體對于個體來說必定非常重要。否則客體的喪失也就不會導致抑郁的產生。

而從力比多角度而言，在抑郁癥的發生中，因為有一個對象力比多的強烈固著，而這個對象力比多的防御能力又極弱，因此注定了對象愛戀容易被個體本身的自戀基礎取代。當對象力比多的投注遭到挫折時，便極容易返回自身，成為自戀力比多。自戀型的對象認同便成為了對象力比多投注的替代品，從而成為愛戀客體的替代品，個體也就不需要放棄愛的關系。愛仍然存在，可是愛的對象卻已喪失，由此產生的對對象(客體)的失望、不滿、受到忽略等種種復雜情感以愛恨交織的形式存在于無意識中，轉移到替代品上。

2.無意識的矛盾沖突

無意識的矛盾沖突是指個體對某一客體或事物在同一時間內同時存在的愛與恨的矛盾情感。布魯勒將此作為精神分裂癥的主要癥狀之一。其實幾乎在所有深層次的心理障礙和精神疾病中都可以看到無意識沖突的存在。然而，在抑郁癥中無意識的這種愛恨沖突表現的更加明顯。

在弗洛伊德看來，個體存在兩種本能：生本能和死本能。生本能促使個體繁衍創造，死本能導致戰爭破壞毀滅。顯然，愛與恨都源于人類的生存本能，二者同時存在又相互矛盾。在抑郁癥中，愛恨的轉移并存遵循這樣的一個路徑。首先存在一個個體投注深層愛戀的客體，力比多在這個客體上強烈固著。由于對客體的愛戀如此強烈，一旦客體喪失，個體則不愿意接受一個新的替代客體。依照力比多灌注的慣性，力比多就由客體撤回到自我，轉而在自我中認同客體。然而，又由于個體是被客體所拋棄，所以就產生了強烈的恨。在這種又愛又恨的情境下，產生了抑郁癥。

在抑郁癥的無意識愛恨沖突中，對客體的認同起到了一個關鍵作用。而客體認同本身就具有矛盾性。因為當力比多從對象撤回自身的時候，并沒有放棄愛的對象，而是通過認同作用在自我身上完成對愛的對象的認同來保留對對象的愛。事實上，對于抑郁癥的典型表現：自責、自罪、無價值感等通常與客觀事實不相符的極端評價其實并非針對自己，這些評價的真正對象應該是抑郁癥病人所愛的曾愛的或應該愛的人。

3.力比多撤回到自我

對象力比多退回到自身，成為自我力比多，這是抑郁癥發生必不可少的條件。由于客體喪失，對客體的愛恨沖突使得接受一個新的替代客體變得艱難。原本已經投注到客體身上的對象力比多只能遵循原來的路徑，退回到自我成為自戀力比多。自戀力比多長時間大量在自身聚集，導致了病理性的繼發性自戀。對象選擇退行到了自戀認同階段。個體不再尋求新的替代客體，而是通過撤回到自我的力比多，在自戀認同的作用下，建立起了自我與客體之間的對象認同。自此，自我作為客體被加以理解判斷。客體的喪失轉換成了自我的喪失，自我與所愛的對象之間的外部矛盾，轉換成了自我與自我內部被對象認同所改變的那部分自我的矛盾，即自我內部的異化性的矛盾。這也就不難理解抑郁癥患者的自殺行為。在抑郁癥患者看來，他殺害的其實是愛的對象，是客體，而非自己。因為在抑郁癥患者身上，愛的對象是被融入自我內部的。在對愛的對象的強烈愛恨關系中，個體通過極力的貶低自我、拒絕營養等攻擊性行為來攻擊已經內化到自我內部的客體。當恨超過了愛時，就選擇了自殺。

總之，作為影響抑郁癥發生及癥狀表現的三個前提(客體喪失、無意識的愛恨沖突、力比多撤回自我)遵循著這樣一個路徑：存在這一個個體投注了強烈愛戀的客體，個體原初的自戀力比多轉換為對象力比多。而隨著客體的喪失，個體又不愿意接受新的替代客體，對象力比多就只能撤回到自我。隨后，在自我身上實現對對象的認同，力比多對對象的灌注被認同所取代。自此，個體不再需要新的替代的客體，也不需要放棄對客體的愛戀。對象選擇退行到自戀認同。力比多在自我長時間大量的聚集導致了病理性的繼發性自戀。唯有完成這樣的一個完整的自戀認同過程，抑郁才得以產生。因此，可以認為繼發性的自戀認同是抑郁癥發生關鍵。

四、總結與思考

抑郁癥的產生盡管存在生物學因素，但是主要還是由心理因素引起。而當前對抑郁癥的治療還是以藥物治療為主，心理治療的重要性尚未引起足夠的重視。在多種紛繁復雜的心理治療技術與流派中，非精神分析流派集中在患者的意識層面，強調在意識層面改變患者的認知、行為等。短期內盡管容易取得一些效果，但是卻治標不治本。唯有精神分析學派關注患者無意識，強調抑郁癥癥狀背后深層次的原因與沖突。認為抑郁癥的發生與癥狀表現是由于力比多撤回到自我，通過自戀認同機制將客體融入自我。將客體的喪失變成了自我的喪失，自我與所愛的對象之間的矛盾變成為了自我與自我內部被客體所異化的那部分自我之間的矛盾。抑郁癥患者對自我不切實際的貶低、辱罵、甚至自殺事實上并非針對自身，而是針對讓其愛恨交織的客體。因此，在精神分析視角下，從無意識的角度來理解抑郁癥的發生及其癥狀表現對于抑郁癥的理論研究及心理治療臨床工作具有很好的理論意義及實踐價值。

最后，對于抑郁癥還有一個急需解釋的問題是抑郁癥向躁狂癥(與抑郁癥完全相反的癥狀表現)轉化的趨勢。盡管這樣的轉化并沒有出現在每一個抑郁癥患者身上。有些病人間歇性的出現躁狂癥狀，有些病人則呈現抑郁躁狂有規律的發生。如果精神分析的治療方法能夠成功解決這些病例中的幾例或者實現治療方法的改進，我們不妨大膽推測這類病例并非是精神病性的。同時，這也賦予我們一項義務：將抑郁癥的精神分析解釋拓展到躁狂癥的解釋上。

[1]Jean Laplance et J. B. Pontails. Vocabulaire de la Psychnalyse [M].Paris: Presses Universitaires de France. 1967

[2]Sigmund Freud.Three Essays on the Theory of Sexuality, the Standard Edition of the Complete psychological Works of Sigmund Freud, Translated from the German under the General Editorship of James Strachey Volume VII [C].London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-analysis

[3]Sigmund Freud.Mourning and Melancholia, the Standard Edition of the Complete psychological Works of Sigmund Freud, Translated from the German under the General Editorship of James Strachey Volume XVIII [C].London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-analysis

[4]車文博. 弗洛伊德文集[C].長春: 長春出版社，2004年

[5]郭珊、郭克鋒.抑郁癥的研究進展[J].中國臨床康復，2005年第4期，p133