澳大利亞全科醫學教育對上海全科醫生培養的啟示

史超

（上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心　上海　200237）

實施家庭醫生制度是上海醫療衛生改革的重要內容。全科醫生通過與社區內家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、綜合、全程的健康管理服務。全科醫生是家庭醫生制度的主要執行者[1]，所以全科醫生培養就更顯重要。本文通過對澳大利亞全科醫學教育和全科醫生職業培訓的介紹，為本地區全科醫師的培養提供借鑒和參考。

1　澳大利亞的醫療保障和服務系統

1.1　澳大利亞的醫療保障

每個澳大利亞公民均享受國民醫療保險，這是我們討論任何與澳大利亞衛生體制有關問題的一個重要前提。澳大利亞的醫療保險不僅僅是“每個人都有保險”，更重要的是“每個人都有同樣的保險”[2]。澳大利亞的醫療費用占GDP的9.3%，人均醫療費用2 699美元。澳大利亞的醫療保險系統主要包括以下幾方面。

Medicare公費醫療 凡在澳大利亞的公立醫院內住院或手術的公費患者，只要是國民醫療保險報銷范圍內的食宿、醫療、護理、以及出院后續治療均是免費的。在醫院之外的醫療機構，如醫生診所、醫療中心等接受的醫療服務也可以按照規定報銷全部或部分費用。

藥物補貼 購買批準的處方藥物時，個人只需支付部分藥費，而且每種藥物自付費有上限，剩余部分由政府補貼。同時制定了安全臨界線，藥物費用超出此臨界線后，患者自付比例更低。2011年的藥物安全臨界線為1 317.20澳元，其后每個藥品的自付費為5.60澳元。

私人醫療保險 政府鼓勵私人醫療保險發展，目前45.0%的人有私人醫療保險，保費的30.0%由政府補貼，2006年老年人補貼提高到35.0%。私人診所就醫可享受更短的等候時間、更多就醫選擇和附加服務，如牙科、助聽器、眼鏡和隱形眼鏡、假肢、理療、脊柱按摩、家庭護理等。

1.2　澳大利亞的衛生服務

澳大利亞現有公立醫院746家，占全國70.0%的總床位；私立醫院560家，（不提供急診服務）和23所公立精神病醫院。平均每1 000人中有2.5名醫生，其中家庭全科醫生（GP）為34 500名，專科醫生（specialists）為15 300名。平均每1 000人中有10.2名護士，包括專業護士（本科學歷）和見習護士（大專學歷）。

在澳大利亞，社區衛生服務中心的全科醫生實行聘用制，全科醫生可在各家醫療機構之間進行流動。全科醫生的服務意識較好，事業和責任心較強。在整個醫療服務過程中，全科醫生起著居民健康“守門人”的作用，患者到其他醫療機構就診需要全科醫生轉介。根據病情將患者轉給專科醫生或其他衛生專業人員，如理療師、足病醫生、語言矯正師等；也可以轉診到專業的衛生服務機構，如護理之家、聽力服務中心、殘疾人服務中心或精神衛生服務中心等。遇到急癥患者直接去醫院急診室就診。

2　澳大利亞的全科醫學教育

澳大利亞已經建立了較為完備的全科醫學教育體系，包括本科階段的教育、畢業后培訓和持續職業發展3部分，其中以畢業后培訓為核心。

醫學生獲得碩士學位后，必須經過1～2年的實習醫師培訓和2～4年的住院醫師培訓，方可向州醫學委員會(medical council)申請注冊醫師資格。而要想成為一名全科醫師還必須完成3年的全科醫生培訓，通過澳大利亞全科醫師學會組織的考試才能真正成為一名全科醫生。

2.1　本科教育設置全科課程

澳大利亞在醫學本科教育過程中融入了全科醫學的理念和技能，澳大利亞15所醫學院校均開設了6～8周的全科醫學課程。醫學生在畢業前夕，要參加時間不等的城市和鄉村全科醫生實習，使醫學生在校期間就掌握一些全科醫學知識，并對基層全科醫療服務的內容和特點有初步了解。

2.2　全科醫生職業培訓

1973年，聯邦政府建立并投資全科醫學畢業后培訓項目，以解決全科醫生短缺的問題。20世紀90年代以后，澳大利亞的全科醫學培訓由自愿逐漸轉為強制，在法律層面上要求全科醫生必須參加澳大利亞皇家全科醫師學會組織的培訓。

2001年，澳大利亞政府成立了全科醫學教育與培訓公司（GPET），代表政府管理全科醫學培訓項目。該公司采取招標的方式，向其他機構或組織采購全科醫學培訓服務。目前澳大利亞有17個區域培訓中心，形成了覆蓋整個澳大利亞的區域化全科醫學培訓網絡體系。

澳大利亞的畢業后培訓分為兩個部分，職業教育前培訓（prevocational general practice placements programs，PGPPP）和職業培訓（Australian general practice training programs，AGPT）。

職業教育前培訓是向職業培訓的一個過渡階段，其目的是為醫學畢業生提供一個專業的、有良好監督的全科醫學實習崗位，增強醫學畢業生在偏遠地區從事全科醫學工作的信心和興趣，引導醫學畢業生以全科醫學工作為終身職業。

職業培訓的時間為3～4年，職業培訓一般包括3個階段。第一階段是12個月的綜合性醫院培訓，學員要完成特定崗位的輪轉，內容包括內、外、婦、兒、急診、精神、心血管、糖尿病等診療技術；第二階段是18個月的全科醫學崗位培訓，學員在全科醫師的督導下從事全科醫療、社區衛生、預防保健等工作；第三階段是6個月的擴展技能培訓，這一階段的培訓多數也是在社區全科醫療崗位完成。準備到農村和偏遠地區工作的學員還需增加1年的時間在農村地區的醫療服務崗位接受培訓，學習麻醉、急救、土著人疾病、診療器械應用等知識技能。

2.3　全科醫生考試制度

全科醫學培訓考試由澳大利亞皇家全科醫師學會（RACGP）舉辦，考試分為三個部分。①應用知識測試主要目的是考察學員對獨立開業所必需的知識的掌握情況，主要考察其知識的廣度和運用能力；②關鍵決策問題 目的是評估學員在全科醫學案例中的臨床決策能力，重點是解決臨床問題的關鍵步驟；③臨床部分 目的是測試學員在健康咨詢、患者診查以及同行討論等情境中的知識應用、臨床推理、臨床技能、溝通技巧以及專業態度，是一種臨床表現的評估。

2.4　全科醫生繼續教育

RACGP于1987年建立了質量保障和持續職業發展項目。2008年RACGP又推出了“2008-2010年質量保障和持續職業發展項目”。全科醫生在執業過程中必須接受RACGP組織的繼續醫學教育，即持續職業發展項目。

持續職業發展項目保證所有全科醫生都有機會參加高水平的教育活動，從而提高服務質量和安全性。項目的特色是增強了項目的深度、靈活性和標準化，使全科醫生在有限的時間內獲得更多的收益。項目設計了3類模塊：①重點內容 包括臨床審計、循證醫學雜志俱樂部、全科醫學科研等10項活動內容；②參加經過認證的教育機構提供的培訓課程和活動 包括研討會、發表研究結果、參加短期培訓等；③非認證培訓 主要是自學活動。每個全科醫生必須完成第一類活動中的2項，并完成“基本心肺復蘇技能培訓”課程。

3　對我國全科醫生培養的啟示

澳大利亞全科醫生培養模式為上海社區衛生服務的發展提供了很好的經驗，結合上海市的特點，我們對上海市全科醫師培養提出以下建議。

3.1　提高全科醫生的實際動手能力

目前的全科醫生培訓在國家認定的全科醫生規范化培養基地進行，在培養基地規定的科室輪轉時間原則上不少于2年，另外安排一定時間到社區實踐基地和公共衛生機構進行服務鍛煉。這種安排仍未擺脫重臨床輕全科的意識，澳大利亞的全科醫學崗位培訓時間超過了綜合性醫院的培訓。國外全科醫學的一項實驗表明，家庭醫學帶教實習可以顯著提高醫學生選擇家庭醫生作為自己今后職業意愿的比例[3]。因此要加大社區實踐基地的建設力度，增加在社區實踐基地的實習時間。全科醫生培訓要注重社區為基礎、預防為導向的基本原則，重點放在常見病、慢性病的診斷、鑒別診斷和治療上；以操作技能和應急能力提高為主，如心肺復蘇、放射和心電圖讀片等；掌握臨床預防的方法，為居民提供從生命孕育到終結全過程的健康服務。

3.2　提高全科醫生繼續醫學水平

在上海，全科醫師中本科學歷的比例也不高[4]，全科醫生的繼續教育必須充分考慮這一現狀。要建立公立醫院、預防保健機構與社區衛生服務機構之間的技術合作與指導制度，定期組織大醫院專家教授到社區講課、帶教和業務指導，組織急救演練，開展病例討論等。全科醫師的工作量一般較重，需要注意繼續教育的統一管理，一方面要避免只有少數人參加繼續教育學習，另一方面也要減少同類型培訓班重復學習。提高繼續教育的水平，選派優秀人才出國學習、參加全國性學術會議，組織社區科研項目等也是繼續教育的途徑。借鑒澳大利亞全科醫生多點執業制度，上海的全科醫師可以每周半天到綜合或專科醫院進修，其余時間在社區衛生服務中心門診或上門服務，帶著問題學，學以致用，或許能取得更好的效果。

[1] 賴小玫, 劉朝杰, 裴麗昆, 等.澳大利亞全科醫生培養使用方法對中國人才隊伍建設的啟示[J].衛生軟科學, 2009,23(4): 470-473.

[2] 黃婉霞, 張立威, 王家驥.中澳全科醫學教育發展的比較與思考[J].中華全科醫學, 2012, 10(3): 472-474.

[3] Park H.The effect of family medicine clerkship on the preference for family medicine as a career choice in third year medicine students[J].J Korean Acad Fam med, 2003, 24(12):444-450．

[4] 張勘.上海全科醫師培養的探索與展望暨國內外概況[J].實用全科醫學, 2007, 5(10): 847-848.