原發性骨質疏松癥治療藥物及療效隨訪原則

章振林

(上海交通大學附屬第六人民醫院骨質疏松和骨病?？啤⒐谴x病和遺傳研究室 上海 200233）

骨質疏松癥是一種因骨量低下、骨微結構破壞而致骨脆性增加并易發生骨折的全身性骨病，常見于絕經后婦女和老年男性。骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩類。原發性骨質疏松癥又可再分為絕經后骨質疏松癥、老年性骨質疏松癥和特發性骨質疏松癥。本文主要依據中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會2011年發布的新版《原發性骨質疏松診治指南》[1]，就原發性骨質疏松癥治療藥物及療效隨訪原則進行介紹，以期幫助臨床醫生規范應用骨質疏松癥防治藥物。

1 防治目的

骨質疏松癥初級預防是指對尚無骨質疏松、但具有骨質疏松癥危險因素者應防止或延緩其發展為骨質疏松癥并避免發生第1次骨折；骨質疏松癥二級預防是指對已患骨質疏松癥或T值≤-2.5、或已發生過脆性骨折者的防治目的是避免發生或再次發生骨折。

2 應用藥物

完整的骨質疏松癥防治策略包括基礎措施、藥物干預和康復治療。本文主要介紹藥物干預部分。

2.1 需要治療的人群

美國骨質疏松基金會推薦，對≥50歲的絕經后婦女或男性，具有如下一項就需藥物治療：①髖部或脊柱骨折（包括臨床或形態學骨折）；②骨質疏松，即使用雙能X線吸收儀（dual X-ray absorptiometry, DXA）檢測股骨頸或腰椎1～4部位的T值≤-2.5；③低骨量，即DXA檢測股骨頸的T值為-1～-2.5；④骨折風險評估（fracture risk assessment, FRAX)的10年髖部骨折風險≥3%或主要骨折風險≥20%。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發布的新版《原發性骨質疏松診治指南》與上述意見基本相同。

但是，很多研究表明，約50%的脆性骨折發生于骨量減少的絕經后婦女中。以骨密度檢測腰椎或股骨近端的T值達到-2.5為骨質疏松干預閾值，這忽視了對骨量減少人群的干預[2]。因此，臨床上也應評估骨量減少患者的危險因素，對高風險者應及早進行藥物治療。根據國際骨質疏松基金會的建議，可對骨量減少患者評估以下危險因素：①50歲以后發生過脆性骨折；②曾使用或正在使用糖皮質激素治療；③類風濕性關節炎患者；④父母有髖部骨折史；⑤抽煙；⑥酗酒。同時伴有上述危險因素的骨量減少患者需使用抗骨質疏松藥物治療。

2.2 骨質疏松防治藥物

防治骨質疏松的藥物可根據主要作用機制分為抑制骨吸收為主、促進骨形成為主或同時具有多重作用機制的藥物。下面介紹國內已批準上市的骨質疏松防治藥物的有效性和安全性。

2.2.1 雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽類藥物是焦磷酸鹽的穩定類似物，與骨骼羥磷灰石有高親和力，能特異性地結合到骨轉換活躍的骨表面上而抑制破骨細胞的功能、抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽類藥物抑制骨吸收的效力差別很大，故臨床使用時的劑量及用法也有所差異。

1）阿侖膦酸鈉

適應證 治療絕經后骨質疏松癥、男性骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法 口服片劑，70 mg、每周1次或10 mg、每日1次；如是阿侖膦酸鈉70 mg和維生素D32 800 IU的復合片劑，則每周口服1次。為避免該藥口服時對上消化道的刺激反應，建議空腹服藥，用200～300 ml白開水送服，且服藥后30 min內保持直立（站立或坐直）體位而不要平臥。此外，在此期間避免進食牛奶、果汁等飲料以及任何食品和藥品。

注意事項 胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎患者應慎用。

2）依替膦酸鈉

適應證 治療原發性骨質疏松癥、絕經后骨質疏松癥和藥物引起的骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風險。

用法 口服片劑，每次0.2 g、每日2次，兩餐間服用。該藥以間歇性、周期性方案用藥，用藥2周后需停藥11周，然后再開始第2周期用藥。停藥期間可補充鈣劑及維生素D。服藥后2 h內避免進食高鈣食品（如牛奶或奶制品）以及含礦物質的營養補充劑或抗酸藥。

注意事項 腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用。

3）伊班膦酸鈉

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法 靜脈注射劑，每3個月經靜脈輸注1次2 mg（加至250 ml生理鹽水中，滴注2 h以上）。

注意事項 肌酐清除率＜35 ml/min者慎用。

4）利塞膦酸鈉

適應證 治療絕經后骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。在有些國家也已被批準治療男性骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法 口服片劑，5 mg、每日1次或35 mg、每周1次。服法同阿侖膦酸鈉。

注意事項 胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎者應慎用。

5）唑來膦酸

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法 靜脈注射劑，每年經靜脈滴注1次5 mg（至少滴注15 min）。

注意事項 肌酐清除率＜35 ml/min者慎用。用藥后注意監測腎功能。

6）雙膦酸鹽類藥物的安全性

雙膦酸鹽類藥物的安全性總體較好，但仍應注意以下幾點：

（1）少數患者口服雙膦酸鹽類藥物后可能發生輕度的胃腸道反應，包括上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。因此，除嚴格按說明書服藥外，有活動性胃及十二指腸潰瘍或反流性食管炎患者應慎用。

（2）經靜脈輸注含氮雙膦酸鹽類藥物后可引起一過性的發熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，但多會在用藥3 d后明顯緩解。對癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療。

（3）進入血中的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄。對腎功能損害患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。對經靜脈輸注用雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前都應檢測患者的腎功能。如患者的肌酐清除率＜35 ml/min，則不宜用此類藥物。此外，輸注時間不應＜15 min，液體量不應＜250 ml。

（4）雙膦酸鹽類藥物相關的下頜骨壞死罕見，且絕大多數發生于惡性腫瘤患者使用大劑量雙膦酸鹽類藥物之后以及存在嚴重口腔健康問題如嚴重牙周病或經多次牙科手術等的患者中。對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術的患者，不建議使用該類藥物（正在使用者可停藥半年以后或待骨吸收生化標志物水平達到正常后再施行手術，且手術后至少停用雙膦酸鹽類藥物3個月）。

（5）目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖維性顫動與雙膦酸鹽類藥物治療間有直接的相關性。

（6）雖有少數有關長期使用雙膦酸鹽類藥物可能提高非典型骨折發生率的報道，但確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物間的關系也不確定。為安全計，可定期對長期使用雙膦酸鹽類藥物的患者進行評估。

2.2.2 降鈣素類藥物

降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量、進而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的一大突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，更適合用于有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。目前臨床應用的降鈣素類藥物有鮭降鈣素和鰻降鈣素兩種。

1）鮭降鈣素

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度。隨機、雙盲、對照臨床試驗顯示，使用鮭降鈣素鼻噴劑200 IU/d能降低發生椎體及非椎體骨折的風險、明顯緩解骨痛。

用法 鮭降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑兩種。鼻噴劑的使用劑量為200 IU/d；注射劑的一般使用劑量為皮下或肌肉內注射50 IU/次，根據病情每周注射2～7次。鮭降鈣素的目前推薦療程是＜3個月。

注意事項 少數患者有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象（可按說明書要求確定是否做過敏試驗）。

2）鰻降鈣素

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、明顯緩解骨痛。

用法 注射劑，肌肉內注射20 IU/周。

注意事項 少數患者有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象。過敏體質者慎用（可按說明書要求確定是否做過敏試驗）。

3）降鈣素類藥物的安全性

降鈣素類藥物的安全性總體良好。但近期研究表明，鮭降鈣素有增加腫瘤發生的風險，故推薦短期使用，療程限制在3個月以內。

2.2.3 雌激素類藥物

雌激素類藥物（包括雌激素補充療法和雌、孕激素補充療法）能抑制骨轉換、阻止骨丟失，臨床研究已證明能降低骨質疏松性椎體及非椎體骨折發生的風險，是防治絕經后骨質疏松癥的有效藥物。

適應證 60歲前的圍絕經期和絕經后婦女、特別是有絕經期癥狀（如潮熱、多汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。

禁忌證 雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤患者慎用。

療效 增加骨質疏松癥患者的腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險，同時明顯緩解絕經相關癥狀。

用法 有口服、經皮和陰道用多種劑型制劑；藥物有結合雌激素、雌二醇、替勃龍等。治療方案、制劑選擇及治療期限等應根據患者的個體情況決定。

注意事項 嚴格掌握適應證和禁忌證，絕經早期（60歲前）開始用藥，但應使用最低有效劑量，同時定期（每年）進行安全性評估、重點是乳腺和子宮。

安全性 絕經后婦女正確使用雌激素類藥物總體上是安全的，但需特別注意以下幾點：

（1）對有子宮的婦女長期只補充雌激素會增加子宮內膜癌的發生風險。因此，自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女在補充雌激素的同時也適當補充孕激素，這可使子宮內膜癌風險消失。

（2）有關雌激素類藥物治療與乳腺癌的關系仍有爭論，但其可能的風險不大，小于每年1例/1 000婦女。乳腺癌仍是雌激素類藥物治療的禁忌證。

（3）雌激素類藥物不應用于預防心血管病。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲前開始使用雌激素類藥物可能對其心血管有一定的保護作用；已有血管損害或60歲后再開始使用雌激素類藥物，則沒有這種保護作用。

（4）雌激素類藥物治療會輕度增加血栓風險。血栓是雌激素類藥物治療的禁忌證。非口服雌激素類藥物因無肝臟首過效應，這種風險可能較小，但需更多臨床研究的證實。

（5）雌激素類藥物不是同化激素，盡管大劑量使用時會因水鈉潴留而致體重增加。絕經后婦女使用的雌激素類藥物為低劑量，一般不會導致水鈉儲留。相反，有安慰劑對照臨床試驗顯示，雌激素類藥物治療和安慰劑兩組婦女的體重均有增加，且安慰劑組婦女的體重增加更明顯。

總之，使用雌激素類藥物治療應進行全面的利與弊評估，開始治療前必須評估患者是否有明確的治療適應證并排除禁忌證，這是保證治療利大于弊的基礎。醫生應與患者討論可能的獲益和風險、取得患者的知情同意，治療前要詢問病史和全面體檢、特別是檢查子宮和乳腺。建議雌激素類藥物治療遵循以下原則：①明確的適應證和禁忌證（保證利大于弊）；②絕經早期（＜60歲）開始用藥的獲益更大、風險更小；③使用最低有效劑量；④治療方案個體化；⑤局部問題采用局部治療方法；⑥堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是對乳腺和子宮）；⑦是否繼續用藥應根據每年進行的利弊評估結果而定。

2.2.4 甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）類藥物特立帕肽

PTH是目前促進骨形成藥物的代表性藥物，間斷性、小劑量給藥有促進骨形成的作用。目前，國內市場供應的是重組人PTH 1-34即特立帕肽。

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 能有效治療嚴重骨質疏松癥，增加骨密度、降低椎體及非椎體骨折發生的風險。

用法 注射劑，一般用藥劑量是20 μg/d、皮下注射。

注意事項 在?？漆t生指導下使用。用藥期間應監測血鈣水平、防止高鈣血癥的發生。治療期限不宜超過2年。

安全性 患者對特立帕肽治療的耐受性總體較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應。但有動物研究報告，特立帕肽可能增加成骨肉瘤的風險。因此，對合并Paget病、有骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移或合并高鈣血癥的患者，應避免使用特立帕肽。

2.2.5 選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators, SERMs）雷洛昔芬

SERMs與雌激素不同，特點是與不同組織中的雌激素受體結合后會產生不同的生物效應。其中，雷洛昔芬能在骨骼中與雌激素受體結合，表現出類雌激素活性、抑制骨吸收，而在乳腺和子宮中則表現為抗雌激素活性，故不會刺激乳腺和子宮。

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 降低骨轉換至絕經前水平、阻止骨丟失、增加骨密度、降低發生椎體骨折的風險。也能降低雌激素受體陽性的浸潤性乳腺癌的發生率。

用法 口服，每日1片60 mg。

注意事項 少數患者用藥期間會出現潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜使用。

安全性 雷洛昔芬治療的安全性總體良好。國外研究報告，該藥有輕度增加靜脈栓塞的危險性。因此，有靜脈栓塞病史或有血栓傾向者如長期臥床或制動者禁用。

2.2.6 鍶鹽雷奈酸鍶（strontium ranelate）

鍶是人體必需的微量元素之一，與人體的許多生理功能和生化效應有關，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中都存在著少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶是新抗骨質疏松藥物。

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 體外實驗和臨床研究均證實，雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實，使用雷奈酸鍶治療能顯著增加骨密度、改善骨微結構、降低發生椎體及所有非椎體骨折的風險。

用法 口服2 g/d，睡前服用、最好在進食2 h之后。

注意事項 不宜與鈣劑和食物同時服用，以免影響藥物吸收。對肌酐清除率＜30 ml/min的重度腎功能損害者，不推薦使用。

安全性 雷奈酸鍶治療的安全性總體良好，常見的不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般發生在治療初期，程度較輕且多呈暫時性，可耐受。有少數對該藥發生超敏反應的報告，多在用藥3～6周出現。臨床上如見服藥后出現皮疹即應盡快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質激素治療。靜脈血栓風險高、包括既往有靜脈血栓病史的患者應慎用雷奈酸鍶。

2.2.7 維生素D類似物

包括骨化三醇（1, 25-二羥基維生素D3）和阿法骨化醇（lα-羥基維生素D3），其中前者因不再需要經過肝臟和腎臟羥化酶羥化就有生物活性，故又被稱為活性維生素D。阿法骨化醇需要經25-羥化酶羥化為骨化三醇后才具生物活性。維生素D類似物更適用于老年人、腎功能不全以及1α-羥化酶缺乏的患者。

1）骨化三醇

適應證 治療骨質疏松癥。

療效 適當劑量的維生素D類似物能促進骨形成和礦化并抑制骨吸收。研究表明，維生素D類似物對增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。

用法 口服，0.25 ～ 0.5 μg/d。

注意事項 長期使用應注意監測血鈣和尿鈣水平。

2）阿法骨化醇

適應證 治療骨質疏松癥。

療效 適當劑量的維生素D類似物能促進骨形成和礦化并抑制骨吸收。研究表明，維生素D類似物對增加骨密度有益，能增加老年人的肌肉力量和平衡能力、降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。

用法 口服，0.5 ～ 1.0 μg/d。

注意事項 肝功能不全可能會影響療效，不建議用于這些患者。

3）維生素D類似物的安全性

使用上述劑量的維生素D類似物治療骨質疏松癥總體上是安全的。長期使用應定期監測血鈣和尿鈣水平。可與其他抗骨質疏松藥物聯合使用。

2.2.8 維生素K２四烯甲萘醌

四烯甲萘醌是維生素K２的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發揮正常生理效應所必需的。動物實驗和臨床試驗顯示，四烯甲萘醌可促進骨形成并有一定的抑制骨吸收作用。

適應證 治療絕經后骨質疏松癥。

療效 增加骨質疏松癥患者的骨量、降低骨折發生的風險。

用法 成人口服15 mg、每日3次，飯后服用（空腹服用時吸收較差）。

注意事項 少數患者出現胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和肝轉氨酶水平暫時性輕度升高。禁用于服用華法林的患者。

2.2.9 中成藥

國內批準了數種治療骨質疏松癥的中成藥，多數有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。但中成藥缺乏有關改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究，長期療效和安全性需進一步研究。

3 療效評估和隨訪要求

防治骨質疏松藥物的療效評估應當包括是否能提高骨量和骨質量、最重要的是能否降低骨折風險。

目前，臨床上對防治骨質疏松藥物的療效評估和監測內容包括[3]：①疼痛、活動功能和生活質量等改善；②骨密度檢測；③骨轉換生化指標的檢查、至少在骨吸收和骨形成指標中各選一項。使用DXA檢測腰椎1～4和左側股骨近端部位的骨密度對了解治療后的骨量變化、預測骨折發生風險具有重要意義，可每年檢測1次。骨密度變化達到3%～5%以上具有臨床意義，骨密度沒有變化或者輕微下降說明藥物治療失敗或者換用藥物無效。應注意檢測的誤差等，良好的質量控制和規范操作對DXA檢測非常重要。其他評估手段如骨轉換生化指標的變化等可每半年檢測1次。此外，骨折是否發生、跌倒次數是否減少、活動功能是否改善等均是藥物療效的評估內容。

部分患者使用抗骨質疏松藥物治療后的骨密度繼續下降或沒有變化，此時臨床上應特別注意如下可能的原因[4]：①治療期間體重是否下降？②是否存在其他伴隨疾病或者診斷是否有誤？③藥物是否按要求在服用？④補充的鈣劑和維生素D是否充足？⑤骨密度檢測是否標準化？

參考文獻

[1]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏松癥診治指南[J]. 中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2011,4(1): 2-17.

[2]Khosla S, Melton LJ 3rd. Clinical practice. Osteopenia [J]. N Engl J Med, 2007, 356(22): 2293-2300.

[3]章振林, 胡偉偉. 原發性骨質疏松的藥物選擇原則——臨床應關注的一些問題[J]. 中國實用內科雜志, 2011, 31(7):510-511.

[4]Francis RM. Non-response to osteoporosis treatment [J]. J Br Menopause Soc, 2004, 10(2): 76-80.