經(jīng)口完全內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)1例報(bào)道

蔡誠忠 周東雷 黃毅祥 柴麗 王剛 石林祥

（上海市第十人民醫(yī)院普通外科 上海 200072）

經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“無疤痕”和微創(chuàng)。我科自2012年起通過人體解剖研究以及動物手術(shù)模擬，熟悉了該手術(shù)路徑的解剖特點(diǎn)以及操作要領(lǐng)，于2013年初實(shí)現(xiàn)了首次臨床應(yīng)用。

1 病例資料

患者，女性，25歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺下極11 mm×7 mm×9 mm低回聲結(jié)節(jié)伴粗大鈣化，甲狀腺TI-RADS分級：4b，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。患者因有較明顯的疤痕體質(zhì)，有微創(chuàng)手術(shù)治療的強(qiáng)烈愿望。經(jīng)患者本人及家屬同意，報(bào)院倫理委員會通過，行經(jīng)口腔鏡下左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)。

手術(shù)過程：經(jīng)鼻插管全身麻醉，患者取仰臥位，頸部輕度后仰。術(shù)前30 min起予頭孢美唑鈉1.0 g靜脈滴注(手術(shù)超過3 h加用1次)。口腔消毒后，取口底中線、舌系帶前方，雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管開口之間切口，長約5 mm。沿雙側(cè)口底肌中線鈍性分離直至頸前區(qū)，插入第一個5 mm trocar，置入光源，建立氣腔，壓力維持在6 mmHg。雙側(cè)口腔前庭第一磨牙基底部各取一5 mm切口，緊貼下頜骨骨膜分離，越過下頜骨下緣后，插入第二、三個5 mm trocar，置入分離鉗及超聲刀。沿頸闊肌深面，分離頸前區(qū)，建立手術(shù)視野。自頸中線分離頸前帶狀肌，顯露左側(cè)甲狀腺，于下極探及腫塊。用超聲刀沿峽部橫斷甲狀腺，在左側(cè)腺體內(nèi)距結(jié)節(jié)邊緣5 mm切除結(jié)節(jié)及周圍部分腺體組織。標(biāo)本自口底切口取出，大小約25 mm×15 mm×5 mm，冰凍病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)。沖洗手術(shù)野，仔細(xì)止血，術(shù)后未放置引流，頸中線未予縫合。術(shù)后頸前區(qū)彈力膠帶加壓包扎，當(dāng)夜SICU監(jiān)護(hù)，無特殊處理，次日返回病房。頭孢美唑鈉1.0 g靜滴，2次/d預(yù)防感染，至術(shù)后3天。手術(shù)時(shí)間270 min，術(shù)中出血量約15 ml。術(shù)后24 h進(jìn)食流質(zhì)，48 h改為半流質(zhì)，餐后漱口液漱口，術(shù)后7 d出院。患者術(shù)后主訴舌活動受限，影響話語功能，術(shù)后一周明顯緩解，無傷口疼痛、吞咽困難等主訴。術(shù)后下頜部位出現(xiàn)局部麻木感，未予特殊治療，4周后完全消失。術(shù)后隨訪1月，口底水腫完全消退，手術(shù)美容效果近乎完美。術(shù)后隨訪半年，患者未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

2 討論

經(jīng)口甲狀腺手術(shù)同傳統(tǒng)的經(jīng)胸乳、腋窩路徑比較，切口距病灶距離短，手術(shù)創(chuàng)傷小，體表完全沒有疤痕，美容效果近乎完美。其缺點(diǎn)是操作空間較小，對手術(shù)者的技術(shù)要求較高，存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前主要有經(jīng)口底、經(jīng)前庭、經(jīng)氣管三種經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù)路徑[1-4]。由wilhelm于2009年提出的經(jīng)口腔鏡下甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)（endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy,eMIT）是技術(shù)相對比較成熟、臨床運(yùn)用病例最多的術(shù)式，我國僅有南方少數(shù)醫(yī)院開展[5]。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，本例手術(shù)屬于上海地區(qū)首例報(bào)道。

手術(shù)入路的建立是手術(shù)的關(guān)鍵。國內(nèi)外解剖學(xué)研究提示人類雙側(cè)口底肌之間存在類似于頸中線的無血管、神經(jīng)區(qū)域，通過該區(qū)域可以快速、安全經(jīng)口底切口到達(dá)頸前區(qū)。雙側(cè)頦孔距下頜骨中線的平均距離為35 mm，因此在口腔前庭雙側(cè)第一磨牙基地部內(nèi)側(cè)取穿刺點(diǎn)，緊貼下頜骨骨膜分離，能夠減少對頦神經(jīng)的損傷[6-7]。本次手術(shù)用時(shí)較長，其中手術(shù)口底通道建立僅耗時(shí)數(shù)分鐘，但在三孔尋找同一頸部間隙過程則消耗了過多時(shí)間，這與第1次手術(shù)的熟練程度較低相關(guān)。該手術(shù)除入徑區(qū)別于經(jīng)胸乳、腋窩途徑外，其鏡下操作手法與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)類似，視角自上而下更有利于甲狀腺中下極病灶的處理及中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)的清掃，常規(guī)5 mm的手術(shù)器械即可滿足手術(shù)需要。

經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)尚處于臨床應(yīng)用早期，對其可能存在的并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證以及圍手術(shù)期的醫(yī)療護(hù)理規(guī)范等存在不少問題和爭議[8-10]。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)分析，該手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)比較沒有顯著的差異，但有切口感染和局部感覺異常的報(bào)導(dǎo)[5,11]。本次手術(shù)后患者出現(xiàn)短期的舌活動受限，這與口底切口水腫，限制了舌系帶活動有關(guān)，術(shù)后7 d明顯緩解，隨訪半年未出現(xiàn)口底疤痕影響舌系帶功能情況。術(shù)后下頜骨麻木感報(bào)道較多，這與術(shù)中頦神經(jīng)受牽拉受損有關(guān)，一般2～4周后可自愈。本例患者在術(shù)后1個月完全消退。口底感染是該術(shù)式面臨的主要問題，手術(shù)將甲狀腺手術(shù)由原來的Ⅰ類切口，轉(zhuǎn)變?yōu)棰蝾惽锌冢黾恿丝诘赘腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)。除了在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素、加強(qiáng)口腔護(hù)理之外，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間能夠減少感染的發(fā)生。經(jīng)口腔鏡下甲狀腺手術(shù)目前尚處于臨床應(yīng)用初級階段，對手術(shù)近期、遠(yuǎn)期的效果以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尚需要更多的臨床數(shù)據(jù)加以評估。

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