社區住院抑郁癥患者自殺1例致全身多處骨折的護理

王燕飛 劉穎顏

(上海市浦東新區迎博社區衛生服務中心 上海 200125)

抑郁癥(depression)是一組以心境障礙或情感性障礙為主要表現的臨床綜合癥。主要表現為心境抑郁，在此基礎上產生焦慮，易激動，對生活悲觀，無信心，自卑感，活動力下降等[1]。有數據顯示，我國有65%～70%的抑郁癥患者曾有自殺想法，10%～15%的抑郁癥患者最終自殺，嚴重影響患者及家屬的工作、學習和家庭生活。2011年12月我社區衛生服務中心收治1例抑郁癥自殺導致骨盆骨折、右脛腓骨骨折術后的患者，經社區綜合康復治療后出院，報告如下。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“骨盆、右脛腓骨骨折術后10天”收治社區衛生服務中心病房。一年前患者出現情緒低落、煩躁易激惹、溝通困難，因而不能上班。一年來癥狀逐漸加重，表現為意志消沉、認為“比死還難過”，未發現其他軀體性疾病。入院前1月患者從6樓跳下，經仁濟醫院診斷為骨盆、右脛腓骨、肋骨骨折，雙肺挫傷，胸腔積液，腰骶叢神經損傷，抑郁癥。手術治療1月后轉社區衛生服務中心繼續康復。患者有高血壓病1年，家族中無精神病及遺傳病史；吸煙30年，2包/日，少量飲酒；婚姻離異，前妻及子女健康。入住社區衛生服務中心病房后，給予抗抑郁、降血壓，營養神經、肢體康復訓練等治療，并給予專門的心理輔導，住院72 d后康復出院。隨訪1 年，患者精神狀態好，骨折愈合佳，日常生活無影響。

2 患者評估

2.1 情緒評估

抑郁癥患者以情緒低落為主[2]。患者剛入院時不愿與他人溝通，表情淡漠、愁眉不展、失眠，特別是半夜醒來出現明顯焦慮和孤獨感。我們采用抑郁自評量表（PHQ-9）[3]對患者進行動態觀察。入院初期該患者量表分達25分，屬重度抑郁。

2.2 日常生活能力評估

患者因全身多處骨折，日常生活無法自理，造成一定的心理壓力。我們采用Barthel指數量表對患者進行評估[4]。日常生活完全自理為100 分。該患者入院初期評分為20分，屬日常生活能力嚴重缺陷。

2.3 自殺征兆的評估

有自殺傾向的患者一般在自殺前后有一定的自殺征兆[5]。我們采用Beck 自殺意念量表對患者進行評估[6]，總分越高自殺意念越強烈。該患者入院初期評分為89分，屬自殺危險性很大。

2.4 疼痛評估

患者因全身多處骨折，疼痛時可影響休息睡眠，疼痛劇烈時可出現面色蒼白、出汗、皺眉、咬唇等痛苦表情。我們采用數字評價量表（NRS）進行疼痛評價[7]，由病人在10分制的標尺上根據疼痛自評：0級為無疼，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。根據疼痛評分及時提供鎮痛藥物及輔助治療。

3 護理

3.1 鎮痛護理

首先要減輕患者疼痛，因為患者多處骨折，出現劇烈疼痛，加上情緒不穩，易出現焦慮煩躁情緒，護士遵照醫囑必要時給予鎮痛治療。將患肢置于體功能位，適當制動，以減輕疼痛。

3.2 安全護理

嚴密觀察患者的言語、動作和行為表現，以及非言語的情感反應，做到心中有數。抑郁癥患者的抑郁情緒以清早為重[8]，所以我們清晨加強對該患者的護理。做好危險物品管理，繩子、刀及陶瓷等物品妥善保管，防止患者接觸。告訴家屬保管好自己的藥物防止患者吞服。

3.3 心理護理

多數自殺患者存在認知錯誤，往往采取“非此即彼”的思維方式，對周圍事物過度敏感，因而心理護理在預防自殺的過程中尤為重要[9]。除按時服用抗抑郁藥外，持續評估患者再次自殺的可能性，安排專業背景的心理咨詢師進行心理治療。

3.4 營造良好環境

室內保持安靜、陽光充足、空氣流通，使患者有舒適的感覺。根據患者愛好我們選擇音樂療法，每日1次，每次20 min。同時，指導患者依次放松肌肉，深慢呼吸，讓其充分體驗緊張和放松的感覺。合理安排治療時間，保證患者足夠的休息和睡眠。

3.5 阻斷負性心理

抑郁患者面對復雜的現實生活存在負面情緒，正確的認知是康復成功的基礎。責任護士每天9:00～11:00到床邊與患者談心，讓患者訴說內心苦悶，使郁悶情緒得到宣泄。讓患者找出自身優點，把每天做的有價值、有意義的事情記錄下來并反復誦讀，以改變對自身的評價，以成功自信的情緒代替消極悲觀心理。向患者講解疾病相關知識，用案例強調治療的效果，增強患者戰勝疾病的信心。

3.6 重建社會支持體系

社會資源缺乏是自殺的主要原因。每周一、四是患者及家屬溝通交流日，我們要求家屬多與患者接觸交談、給予鼓勵支持，幫助患者重建社會支持體系。家屬要耐心傾聽患者的傾訴并適當解釋，盡量滿足患者的合理要求，使患者感受來自家庭的溫暖及情感上的滿足，有利于疾病恢復。

3.7 飲食護理

骨折早期應食用清淡、宜消化、富有營養的食物。骨折后期選擇平時喜歡吃的食物，注意營養搭配，低鹽少油，以高蛋白、高維生素、高熱量為主，少食多餐促進食欲。

3.8 專科護理

患者兩側骨盆采用鋼板固定，牽引針眼每天用75%乙醇消毒一次，防止感染。保持床單干燥清潔，協助軸線翻身，防止壓瘡。足踝保持在功能位，避免足下垂畸形。鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時深呼吸，每天拍背2次，防止肺部感染。密切觀察患肢的血液循環和肢體活動情況，如出現腫脹、蒼白、感覺減退，立即報告醫生。用軟枕稍微抬高患肢，利于靜脈回流，盡量減少患肢活動，緩解疼痛。

3.9 康復護理

告知患者不同時期的功能鍛煉的重要性，根據骨折部位特點，進行指導。加強主動運動和被動運動，有計劃、循序指導和協助患者進行功能鍛煉。鍛煉方法：骨折初期指導患者雙下肢肌肉收縮及踝關節屈伸活動；骨折后期協助患者扶拐下地站立活動[10]。

3.10 健康宣教

做好患者出院的健康宣教和加強隨訪。對患者及家屬進行精神衛生宣教，由醫護、患者、家屬三者共同參與制定院外康復計劃，提高患者主動參與意識。發放疾病相關宣傳資料，講解出院后生活中的注意事項，叮囑患者定期復診檢查，要求患者康復鍛煉并持之以恒[11]，提供咨詢電話以便患者隨時咨詢。

4 體會

對抑郁癥自殺導致多發性骨折患者的護理，既要做好骨折的專科護理和康復治療，同時也要做好患者的心理護理，兩者結合起來形成一個典型的全身心護理[12]的案例，對我們社區護理是一個很好的實踐過程。身心疾病在我們的日常工作中越來越多，這要求社區護士不但要有全面的護理知識，熟練的護理操作技能，還要具備一定的心理護理知識，只有這樣才能真正適應醫學模式的轉變，為社區居民提供更加優質的護理服務。

參考文獻

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