α干擾素在肝細胞癌治療中的作用*

王魯 趙一鳴 張寧 周嘉敏 王龍蓉 王苗 湯釗猷 樊嘉

（復旦大學肝癌研究所 復旦大學附屬中山醫院肝外科 癌變與侵襲原理教育部重點實驗室 上海 200032）

肝細胞癌（以下簡稱肝癌）是最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內，其發病率排第7位，病死率排第3位[1]，目前對于肝癌的治療，手術切除及肝臟移植可以達到根治的手段，但肝移植的開展因供體的稀缺而受到很大限制，而手術切除后所面臨的最主要問題是復發和轉移。如何減少肝癌術后的復發和轉移，一直是肝癌研究領域的重點，也吸引了眾多學者的研究熱情，并取得了一些令人滿意的成果。目前報道的有多種方法，作為一種簡單、方便、價格相對較便宜的方法，皮下注射α干擾素的療效得到肯定。本文就α干擾素在肝癌的治療尤其是肝癌行手術治療后應用綜述如下。

1 對干擾素的基礎認識

20世紀30年代，人們發現機體感染某種病毒后，會對另一種病毒產生干擾現象。但直到1957年，Isaacs等[2]利用雞胚絨毛尿囊膜研究流感干擾現象時才了解到被病毒感染的細胞能產生一種因子，該因子作用于其他細胞會干擾感染病毒的復制，因而命名為干擾素(interferon，IFN)。干擾素是一類高活性多功能的糖蛋白，對干擾素基因核酸序列分析結果表明，它于5億年前甚至更早即存在于生物細胞中，是生物體內一類古老的保護因子。自被發現以來，相關臨床研究表明，干擾素對病毒性疾病和惡性腫瘤以及增強機體免疫調節能力有明顯效果。

起初干擾素是按其與受體結合的原則，分為I型和Ⅱ型，后來發現I型干擾素按其與抗體結合的抗原性不同又可分為兩類，故把I型干擾素又分為α，β兩大類，將原來的Ⅱ型干擾素命名為γ，此后多年都把干擾素分為α，β，γ3大類，其中雖然有很多人聲稱發現了第4、第5類干擾素等，但均未得到國際干擾素和細胞因子研究學會(ISICR)的肯定，最后均被否定。直到近幾年，干擾素的研究又有了十分重大的突破性進展。2003年新發現的IFN-λ加入干擾素家族，即IFNIII型，又可具體分為 IFN-λl、IFN-λ2 和 IFN-λ3[3]。

通過檢測干擾素在先天免疫系統中發揮的關鍵作用，許多研究者已著手開始探索這些分子在人類疾病治療免疫調節中的作用。特別是I型干擾素，可用于治療肝炎、多發性硬化癥和一系列的腫瘤，如惡性黑素素瘤、淋巴瘤、白血病、肝癌等。雖然II型干擾素通過其作用于T細胞和巨噬細胞，能夠發揮顯著的細胞免疫調節作用，但其治療潛能有限，目前僅限于慢性肉芽腫性疾病，骨硬化病等方面的治療。相關研究顯示，呼吸系統疾病患者的氣道細胞中IFN是缺乏的，目前正在進行的臨床試驗，探索IFN作為一種限制哮喘發作治療手段的潛在可能性。II型IFN現在正在進行一項用于治療慢性丙型肝炎病毒感染的臨床試驗，其早期結果是令人鼓舞的。因此IFN的治療潛力是廣泛認可的，但同時藥效學、藥代動力學和耐受性等方面特性限制了它的應用。近年來，有關IFN的最新研究進展使得臨床醫生可以充分發揮IFN的最大效用[4-5]。

2 干擾素在肝癌防治方面的基礎研究

關于IFN在肝癌防治方面發揮的作用，有關學者也進行了深入的基礎研究，Wang等[6]在肝癌裸鼠移植瘤模型上發現，IFN-α高劑量和長期的治療可以劑量依賴性地抑制移植瘤的生長及肝癌切除術后的復發，IFN-α可以有效地降低腫瘤組織中新生血管密度，并能下調促血管生成相關因子，如VEGF及FGF的表達，從而發揮抗新生血管生成的作用而達到抑瘤目的。Wu等[7]的研究發現，IFN-α2a下調VEGF在mRNA和蛋白水平的表達，以及在體外環境中下調MHCC97細胞HIF-1αmRNA的表達。根據cDNA的微陣列分析及Northern和Western blot的分析顯示，IFN-α2a可能會抑制 PI3 激酶和MAP激酶信號通路，同時阻斷IFN-α的受體阻斷功能可以消除IFN-α2a對VEGF表達的抑制效果。

因此 IFN-α2a 通過下調 HIF-1α的表達及抑制 PI3激酶和/或MAP激酶的信號通路來實現抑制血管內皮生長因子合成和分泌目的。Wu等[8]發現IFN-α對于MHCC97肝癌細胞系的裸鼠移植瘤有很強的抗增殖作用，但對于體外培養的MHCC97細胞作用卻不明顯，該研究小組揭示雖然IFN-α可引起MHCC97細胞中數個信號轉導途徑的激活，但因JAK/STATS信號通路所需的轉錄因子ISGF3激活的缺陷從而導致體外環境下抗增殖作用的缺失。Thompson等[9]在體外試驗發現，PEGIFN可以下調β-catenin/Tcf的轉錄活性，聚乙二醇IFN（PEG-IFN）治療可增加RanBP3的mRNA和蛋白表達，而該機制也可能延遲丙型肝炎（HCV）相關肝硬化向肝細胞癌的轉化，同時提高HCV相關肝癌患者的生存期。Ceballos等[10]發現，IFN-α2b 在 Wnt/β-catenin 信號通路中發揮著重要的調節作用，其通過抑制β-catenin/TCF4/Smads復合物的形成減緩腫瘤進展過程，對于肝癌患者具有重要的臨床意義。

3 干擾素在肝癌臨床中的應用、療效以及副作用處理

多年來，全球多個臨床醫學中心相繼開展了針對IFN-α治療肝癌的臨床試驗。IFN-α已被發現可以預防慢性病毒性肝炎患者中肝癌的發生，而且還具有抑制肝癌術后復發及抗肝癌侵襲和轉移的作用，在臨床實踐中有著廣泛的應用。但其療效對于不同的患者狀況也是不盡相同，同時對于IFN-α的副作用也應予以一定的重視。

3.1 預防慢性肝炎相關肝癌發生

在我國，有近80.0%的肝癌患者具有慢性肝炎的疾病背景，大部分收治的肝癌患者可以被認為是慢性肝炎的繼發病變。因此，阻斷慢性肝炎向肝硬化并繼而向肝癌的轉變過程也是治療的手段之一。近期，一項針對丙型肝炎患者的前瞻性薈萃分析結果表明，接受IFN-α治療的丙型肝炎患者肝癌發病率顯著低于未接受IFN-α治療者。即使是對IFN-α治療不應答者亦能有效預防患者繼發肝癌[11]。而針對乙型肝炎的相關性肝癌，IFN-α治療是否能減少乙型肝炎患者肝癌的發病率，我國臺灣地區已有報道。應用IFN-α治療HBeAg陽性乙型肝炎患者，并進行了最長達15年（中位隨訪時間6.8年）的隨訪，發現相比未治療組，IFN-α治療組的肝硬化發生率和肝癌累積發生率顯著降低，IFN-α治療組的累積生存率顯著高于對照組[12]。對2個隨機對照臨床試驗和6個非隨機對照臨床試驗共計1 303例患者的薈萃分析結果表明，IFN-α能預防乙型肝炎患者肝癌的發生[13]。當然，預防性的IFN-α治療是否可以降低乙型肝炎和丙型肝炎患者的肝硬化和肝癌發生率，還需要更大樣本量、更長時間的隨訪來進一步明確，其最佳給藥劑量和時間以及療程也有待確認。研究中所用劑量一般為：重組人IFN-α 9 MIU/m2，肌注每周三次共16周伴或不伴6周的糖皮質激素輔助治療。

3.2 抑制術后復發

目前，肝癌予以外科根治性切除后轉移復發是限制肝癌患者術后長期生存的主要原因，因此，找到一個較為有效的術后輔助治療藥物意義重大。IFN-α即屬于此范疇。目前為止，在動物實驗中，似乎并未發現有較其療效更為出色的藥物。而在多個隨機對照臨床試驗中，對經過治療性或姑息性手術切除治療的肝癌患者術后應用IFN-α進行干預，患者也均有不同程度的獲益。Sun和Lo等[14-15]分別報道了IFN-α能有效減少乙肝相關肝癌患者術后早期復發。Sun研究中，術后予以肌注5 MIU IFN-α，每周 3次。其 1.5 年復發率為 49.2%vs36.4%（后者指 IFN-α組，下同），中位生存期為38.8個月vs63.8 個月 ；Lo 研究在 pTNM 分期 III/IV 期患者中，術后皮下注射 10 MIU IFN-α，每周 3 次，半年復發率為8/19vs2/20，術后 5 年生存率為 24.0%vs68.0%（P＜0.05）。Kubo等[15]則分別報道了IFN-α減少丙肝相關肝癌患者晚期復發，5年復發率為13/15vs9/15，累積生存率為6/15vs12/15。對于接受切除或者局部消融治療的丙型肝炎相關肝癌患者，10個臨床試驗共計645例的合并數據薈萃分析結果表明，IFN-α治療能夠預防肝癌復發，其中6個試驗共505例的IFN-α治療組5年生存人數顯著高于對照組，對于有持續病毒學應答的患者，IFN-α治療預防復發和延長生存時間的效果顯著優于無應答患者[17]。近期研究發現，微小RNA-26低表達的肝癌患者整體預后差。但對IFN-α治療療效好，可作為IFN-α治療的篩選指標之一[18]。

目前肝癌患者，特別是具有慢性肝炎背景者，其術后應用IFN-α療效較為確切，是一種性價比較高的術后治療方案。

3.3 無法手術患者的姑息治療

Lin等[19]的研究指出，接受消融和/或TACE治療后的肝癌患者，應用IFN-α能有效減少晚期復發率（4年復發率為47.0%vs90.0%）。Shiratori等[20]通過腫瘤內乙醇注射聯合IFN-α療法，能有效延長丙肝相關肝癌患者的生存時間（5年生存率為68.0%vs48.0%，7年生存率為53.0%vs23.0%）。

3.4 與其他藥物的聯合應用

聯合應用IFN-α和5-FU在進展期肝癌患者中也取得了初步的效果。Yoshio等[21]在有門靜脈癌栓和伴或不伴遠處轉移的肝癌患者中肝動脈注射5-FU加皮下注射IFN-α，使治療組患者的疾病進展明顯減緩（中位疾病進展時間和中位生存期分別為1.6月vs6.3月和3.9月vs10.5月）。Masato和Ueshima等[22-23]分別應用S-1聯合IFN-α或長效IFN-α治療進展期肝癌患者，一年生存率分別為61.7%和54.9%。對接受手術治療肝癌患者的切除標本分析結果提示，患者對聯合治療的反應與其肝癌組織內IFNAR2的表達有關，IFNAR2表達較高的患者較無表達者無進展生存和總體生存時間均長，提示IFN-α在這一聯合治療方法中的重要作用[24]。而另一項PIAF（順鉑+IFN-α+阿霉素+氟尿嘧啶）方案治療肝癌的III期臨床試驗結果表明，相對于阿霉素組，PIAF治療具有更高的應答率和總體生存時間[25]。其他研究包括IFN-α聯合分子靶向藥物、白細胞介素2、誘導分化劑維甲酸，以及其他化學治療藥物如葸環類藥物、紫杉類藥物與替莫唑胺等也在進行中，但目前多無令人信服的治療效果顯現。IFN-α聯合治療效果尚需合理設計的多中心、大樣本隨機雙盲對照研究結果來進一步證實。

3.5 副作用及其處理

IFN-α作為具有生物活性的制劑，在使用后必定也會刺激機體產生一定的副作用。其副作用一般為：①流感樣癥狀最為常見 表現與普通感冒類似，如發熱、頭痛、肌痛等。其中又以發熱最為常見，一般在第一次注射后2～6 h發生，體溫可升至38～40℃，12 h左右達到峰值，均能自然消退。處理與普通感冒發熱相同；②一過性骨髓抑制 主要表現為中性粒細胞和血小板數量減少。白細胞減少通常發生于用藥后數小時至數日。使用第一周，白細胞減少至40.0%～60.0%，此后逐漸趨于穩定。此時停藥或間歇5天以上使用，白細胞可迅速恢復。嚴重者一般可通過口服養血飲、復方阿膠漿等來糾正，也可使用臨床常用升白藥物如利血生、鯊肝醇等。若中性粒細胞計數≤1.0×109/L、血小板＜50×109/L，應減量使用，一至兩周后進行復查，若血細胞恢復，可恢復劑量。若中性粒細胞≤0.75×109/L，血小板≤30×109/L，則停藥；③消化系統癥狀 如食欲不振、味覺異常、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。劑量越大，癥狀越頻繁。但一般無需治療，較重者可對癥處理。嚴重者應考慮減量或停藥；④腎臟損害 以輕度蛋白尿為常見，少有＞0.1 g/d，亦不伴有血漿蛋白減少。通常無需特殊處理；⑤內分泌紊亂 17-羥皮質類固醇增加，雌激素水平下降，HDL降低，出現糖尿，偶見高血鉀、低血鈣等癥狀，還能提高血漿甘油三酯含量，但對膽固醇無影響。女性患者17β雌二醇、黃體激素會發生減低和延遲，可導致月經周期延長，停藥后可恢復；⑥皮膚癥狀 使用IFN-α超過4個月者部分可有輕中度脫發，一般停藥后可恢復，偶有更嚴重者。斑丘疹多發生于軀干和四肢，但多為暫時性；還有發生潛在特異性反應，表現為彌漫性紅斑及蕁麻疹等。輕度皮疹多呈自限性，不必處理；嚴重者應考慮停藥或減量，并給予抗過敏治療；⑦精神癥狀 表現為壓抑、妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀。因此應用IFN-α之前要評估患者的精神狀況，治療過程也要密切加以觀察。抗壓抑藥物可緩解此類不良反應，但癥狀嚴重者應及時停藥；⑧免疫反應 部分患者在使用中可出現抗IFN-α抗體，影響治療效果。估計與個體差異有關，而與應用劑量、給藥途徑、時間長短及患者年齡無顯著相關性。另外，IFN-α也可誘導產生自身抗體，包括甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體等，并因此導致自身免疫性疾病，嚴重者要停藥。

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