河北省異地就醫問題探析

□文/王爭亞都博亭

（1.石家莊經濟學院；2.河北省人力資源和社會保障廳 河北·石家莊）

醫療保險異地就醫難是包括河北省在內的全國各統籌地區普遍存在的問題。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）規定，基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。這樣的規定在當時的社會、經濟條件下對減輕人們的醫療負擔起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會和經濟的發展以及勞動力流動的加快，人口在各地區之間的流動越來越頻繁，異地就醫現象也越來越突出。

一、我國醫療保險異地就醫問題產生背景

（一）異地就醫的概念。異地就醫并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會醫療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區。統籌地區就是同一個統籌層次所包括的所有地區。我國的醫療保險是在一定的統籌層次上統一運作的，包括社會保險費的繳費標準、各項待遇的計發辦法、社會保險基金的使用等內容都要在這一范圍內進行統一設計和管理。“就醫”則是參保人的就醫行為。異地就醫，一般是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。

異地就醫申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內異地工作的參保人員；（4）其他人員。

（二）異地就醫基本情況。“異地就醫”問題的存在由來已久，只要是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，這一問題就會發生。由于我國基本醫療保險的統籌層次比較低，全國有市縣級統籌地區約2，700多個。隨著我國市場經濟體制的逐漸建立，人員流動日益增多，異地就醫人員數量也逐漸增加。

由于我國經濟發展不平衡在短期內不能完全解決，基本醫療保險在一定時間內也無法實行全國統籌，也就意味著異地就醫此種形式在一定時間內將繼續存在。

二、河北省異地就醫現狀

由于提高統籌層次是實現異地就醫直接結算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫療保險市級統籌試點，首批確定的城市是環京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設區市推開，2011年底前11個設區市全部實現了市級統籌。為了實現市級統籌，各級政府采取各種行動。為提高醫療保險統籌層次，提升醫療保障服務能力和保障水平，石家莊市出臺了《石家莊城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮基本醫療保險實行市級統籌，2015年起，所有縣市全部執行市級政策。

三、河北省異地就醫問題解決構想及原則

（一）河北省異地就醫問題解決構想。關于河北省醫療保險異地結算構想的思路可以總結為：點-線-面。所謂“點-線-面”的發展構想，就是在解決醫療保險的異地結算問題的過程中，要先由點開始，“點”指代的是“市”，也就是各市要實現醫療保險的市級統籌；“線”由多個“點”組成，也就是說實現醫保市級統籌的市與市要連接起來；“面”由無數條線組成。當越來越多的城市之間的異地就醫問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內的無障礙就醫。

就河北省的實際而言，解決異地就醫結算問題的重點還是“線”的構建。雖然河北省醫療保險統籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫療保險市級統籌試點，2011年開始在所有設區市推開，預計2015年能夠達到省內所有市的市級統籌。目前有些市已經實現了市級統籌，沒有實現的市也在積極行動，所以“點”的目標應該沒有問題。

在統籌層次還沒有得到適當提高的期間，對于異地就醫問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對于異地就醫人員較集中的省市，可以采取異地就醫協作機制或者在異地設立代辦點這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區已經被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個城市簽訂相關協議后，上海市醫保部門又與青海省、貴陽市兩地醫保部門簽訂醫療保險異地就醫委托報銷服務協議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內蒙古、新疆生產建設兵團等7省市簽訂了異地就醫經辦合作協議；二是針對異地就醫人員較少的地方，則可以學習山東威海的方法，將異地就醫人員醫療保險納入居住地管理。目前，河北省應當注重醫療保險異地結算問題上的“線”的建設，建立與北京、天津等市的醫療協作關系。

京津冀探索醫保同城化如果成功，可以作為一個成功的范例來推廣，即對于地域相近的省市，可以采取醫保同城化的方式化解異地就醫問題。而對于其他一些地域比較遠的省市，可以采用省市區的醫保協作來解決。河北省應該在京津冀醫保同城化的基礎上，積極探索與其他省市的醫療協作問題，實現全國層“面”就醫無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫提供方便。

（二）河北省醫療保險異地就醫問題解決的原則

1、試點先行逐漸擴大原則。在現行制度下，各地政策基礎和技術條件不同，在全國范圍內全面推開異地就醫管理服務尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區域先行試點，逐步提高統籌層級和標準化程度，通過異地監管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫管理服務平臺。通過區域范圍內協調建立相關制度，制定相對統一的操作辦法，初步形成異地就醫管理服務框架體系。

2、分類實施的原則。對異地就醫行為進行分類政策，方便勞動力合理流動，抑制患者不合理選擇。沒有區別就沒有政策，對生產經營為導向的異地就醫行為，不加以限制，實行與當地就醫相同的醫保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實行就高不就低原則，就醫地高于當地的，按就醫地目錄執行。對異地安置的可發給醫療補貼，緩解待遇差。對因為當地醫療資源不足造成的跨地區就醫的，也實行當地醫保政策。對患者主動要求赴外地醫療的，實行有差別的醫保政策和管控措施。

3、分步進行的原則。目前，河北省已經基本上實現了市級統籌，但是要徹底解決異地就醫的問題，目標應該是全國統籌。根據河北省目前的經濟發展水平和未來經濟的走勢，我們可以分三步走以實現醫療保險制度全國統籌的目標。第一步（2012～2015年）實現市級統籌：統一河北省各市的基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，打破市、縣級統籌區域管理的界限。河北省社會保障三級網絡要全部聯通，建成鏈接省、市、縣三級醫保經辦機構的全省醫療保險骨干網，并能通過該網絡使河北省醫保中心直接和全省異地就醫定點醫院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實現省級統籌：在基本實現市級統籌的基礎上，省級醫保經辦機構建立全省醫保信息網絡平臺，負責上傳下達任務，向下負責全省醫保信息的傳遞，向上負責與國家和其他省市醫保信息的傳遞交流。要統一全省基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，主要打破省級統籌區域管理的界限，實施以異地定點聯網結算為主的其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算辦法。相關政府部門應該發文明確異地就醫管理經費的列支渠道，由統籌地區財政預算安排專項工作。人力資源和社會保障部門制定異地就醫管理工作評估標準，對不同統籌地區異地就醫管理服務工作進行監督、指導和評估；第三步（2018～2020年）實現全國統籌：這個時期應統一全國基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，以“金保工程”為載體，實現異地就醫全國聯網結算。

4、醫療保險統籌和個人賬戶區別對待的原則。我國的醫療保險制度是一種統籌結合的模式，統籌賬戶和個人賬戶在性質、資金來源及使用上有很大的區別，因此應該區別對待。醫療保險的統籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報銷。異地就醫行為不管是從就醫的動機還是所耗費的資金來講，都是和統籌賬戶緊密聯結在一起的，因此，異地就醫問題迫切需要解決的是統籌賬戶問題。不管是省內還是跨省的異地就醫問題，都可以通過提高統籌層次來實現。個人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對其擁有完全的所有權。但是目前受統籌層次所限，個人賬戶不能在統籌市區之外通用，這更多的是個技術問題。現在各地加快信息化的“金保”工程的建設，大力度宣傳和發放社保“一卡通”，“十二五”期末預計全國發卡8億張。有了社保一卡通，在醫療保險制度的統籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實現了一定范圍內的信息和資源的共享，就可以便捷地進行異地就醫過程中屬于個人賬戶范疇內的結算。

四、河北省醫療保險異地結算政策建議

（一）建立和完善醫療服務體系，改善就地醫療環境。異地就醫除了勞動力流動因素外，還有一個可能性因素就是各地醫療水平的差異，這種差異既體現在大、中、小城市之間，更體現在城市和農村之間。我國醫療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫療資源嚴重不足、缺醫少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場機制的激勵下，大量衛生資源流入城市和高端衛生服務領域，廣大農村地區衛生人力資源的匱乏，表現為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農村人口只擁有30%的衛生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛生資源，城市衛生資源80%又集中在大醫院。

針對這種情況，首先應該加強對醫療資源合理配置的研究，找出醫療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現階段社會經濟發展水平的醫療資源配置模式。同時，要強化政府責任、增加公共財政投入增加醫療資源的供給，縱向和橫向兩個面改變衛生資源失衡狀況。最后，要重視專業醫療服務人員的境況和投資，建立與服務均等化相適應的靈活的醫療人力資源政策體系。

（二）全面提高醫保統籌層次。統籌層次低是我國醫療保險異地結算問題產生的根本制度性原因。西方發達市場經濟國家社會保障體系的統籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，這樣就從根本上解決了由于統籌地區不同所帶來的異地就醫問題。但我國對醫療保險政策只有原則性規定，醫療保險的統籌層次低，所以統籌層次特別多。各統籌層次的繳費基數、繳費年限、醫保目錄和醫保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動增加，異地就醫現象越來越普遍，各統籌地區政策間的差異對異地就醫管理帶來了很多問題，統籌層利益關系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫保統籌水平，在國家層面建立相對統一的醫保政策，協調異地就醫機制。國家需要建立全國層面的協調機構，在各統籌地區相對平衡的基礎上，設定保障標準，規范報銷辦法，實現異地就醫報銷的統一標準，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。

（三）破除地方保護主義，建立全國異地就醫協調機構。地方政府實行地方保護主義，為了讓當地的醫院有飯吃，當地政府不惜動用行政手段，盡量以畫地為牢的方式，把異地就醫設置了無數的障礙，以損害參保人利益為代價。國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保經辦機構和定點醫院通行互認的管理、服務和技術標準，各地的醫保報銷目錄、報銷辦法等不盡統一。因此，經辦機構對異地就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行監管；定點醫院在接診來自全國各省市的異地就醫人員時，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協助醫保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫的醫保監管工作和服務工作缺位。

建立具有中國特色的異地就醫人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫協調機構和專家組，協調中央部門之間、各省之間和各統籌區之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現有統籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫管理難題的一個重要途徑，需各地醫保機構之間要加強聯系和協作。參保人員在異地就醫治療時，各地醫保經辦機構可以委托異地的醫保經辦機構代為監督管理，甚至可以直接按異地醫保政策進行結算。這樣不但大大加強了監管力度，節約了管理資源和成本，而且簡化了報銷手續，縮短了報銷周期，減輕了參保人員的個人負擔。一旦發生跨區域的違規案例，也可以通過該機構進行解決。

（四）充分發揮政府部門的管理和監管職責。異地就醫的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級行政部門和經辦機構很多，由于醫療保險的統籌層次比較低，各地又實行了不同的異地就醫結算辦法，所以管理存在很多不一致、不規范的地方。各級政府部門應該加強管理，全國應建立起標準化的異地就醫管理規范，主要是統一的異地就醫管理規范和業務操作流程。比如，設計標準化的異地就醫申請表。現在各地用于異地就醫申請的表格在格式、相關項目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動和異地就醫的管理。所以在包括管理規范和業務操作方面，相關部門應該出臺或制定統一的政策或規范性文件。在醫療服務市場上，同樣存在信息不對稱的情況，造成市場或政府失靈，影響效率和公平。相關部門應該加強監管，加大異地就醫的核算和處罰力度。

[1] 呂學靜.我國異地就醫的“三個五”五大難五成因五措施.人民網，2011.11.8.

[2] 陳仰東.化解異地就醫問題的科學對策.中國醫療保險，2011.4.

[3] 畢杰.關于異地就醫結算機制的探討——僅以吉林市為例.勞動保障世界，2010.10.