移植腎輸尿管梗阻發生原因、臨床分析及護理

【摘要】移植腎輸尿管梗阻是腎移植術后常見的外科并發癥之一，其發病原因較為復雜，如處理不當，常導致移植腎失功，嚴重影響患者生活質量。因此，如何有效降低移植腎輸尿管梗阻的發生，并對其作出及時的診斷與治療極為重要。本文結合我中心2003年～2009年16例移植腎輸尿管梗阻患者的臨床資料，我們對其發生原因、診斷和防治方法及護理體會作一探討，報告如下。

【關鍵詞】腎輸尿管梗阻；移植；診治及護理

1資料和方法

1.1臨床資料

2003年1月～2009年7月，我們從512例腎移植患者中收治了16例移植腎輸尿管梗阻的患者，其中男性12例，女性4例，年齡23～55歲。供腎動脈與受者髂外/內動脈行端側/端端吻合，供腎靜脈與受者髂外靜脈行端側吻合，供腎輸尿管與受者膀胱行膀胱外粘膜下隧道法吻合，常規留置雙J管，手術過程順利。術后免疫抑制方案采用環孢素（csA）+霉酚酸酯（MMF）+潑尼松（Fred）10例、普樂可復（FK506）+MMF+Pred6例。

1.2移植腎輸尿管梗阻的診斷標準

①腎移植術后患者出現進行性尿量減少或突然無尿，伴移植腎區脹痛，可有發熱；②血肌酐升高；⑨移植腎彩超可發現移植腎輸尿管擴張或腎盂積水；④同位素利尿性腎圖表現為機械性梗阻、磁共振泌尿系統水成像（MRU）發現腎盂輸尿管擴張積水或移植腎穿刺造瘺順行腎盂輸尿管造影發現輸尿管梗阻，術中探查證實診斷。

2結果

2.1梗阻原因

經手術和組織學檢查證實，發生梗阻的原因包括輸尿管膀胱吻合口狹窄6例，輸尿管結石3例，輸尿管外瘢痕或炎性組織壓迫2例，輸尿管下端壞死、梗阻2例，輸尿管過長，扭曲致梗阻1例，輸尿管內血凝塊堵塞1例，髂窩血腫壓迫1例。發病時，尿量由梗阻前的1760-3350ml/d降至97-885ml/d，血肌酐由76-143μmol/L升至180-540μmol/L。

2.2診斷和處理

在排除了急、慢性排斥反應、血管并發癥和免疫抑制藥物中毒等因素外，當腎移植術后患者出現上述癥狀，應高度懷疑存在移植腎輸尿管梗阻的可能，即行移植腎彩超檢查，若仍不能明確診斷，則進一步行同位素利尿性腎圖或MRU或移植腎穿刺造瘺順行腎盂輸尿管造影予以明確。本組患者出現癥狀的時間為手術當日至術后6年不等，所有患者均有不同程度的血肌酐升高（180-540μmol/L），其中8例主要表現為少尿或無尿，5例主要表現為移植腎區腫脹感，3例表現為單純血肌酐升高。11例血肌酐在300μmol/L以上的患者經MRU確診并明確狹窄部位，其中5例在移植腎輸尿管膀胱吻合處，4例在移植腎輸尿管下段，2例在移植腎輸尿管中上段。4例患者多次移植腎彩超檢查提示移植腎積水或伴中下段輸尿管擴張，另1例患者先行經皮移植腎穿刺造瘺并順行輸尿管造影明確梗阻部位。明確診斷后，16例患者中有9例行移植腎輸尿管膀胱重新吻合（其中1例患者發生2次吻合口再狹窄，后經皮腎穿刺行永久性造瘺），2例行移植腎腎盂、輸尿管粘連松解術，2例行經皮移植腎氣壓彈道碎石術，1例行體外震波碎石術，1例行移植腎周髂窩血腫清除術。另外1例行腔內微創手術治療（擴張通道為16F），先在B超引導下行經皮移植腎穿刺造瘺短期引流，待血肌酐下降接近正常后，即行經腎造瘺輸尿管鏡球囊擴張狹窄段后順行置入雙J管。16例移植腎輸尿管梗阻患者發生原因及治療方法詳見表1。

2.3預后

本組患者均經手術治療取得成功，術后輸尿管梗阻癥狀緩解，尿量明顯增加，圍手術期無感染及手術并發癥。血肌酐由術前的180-540μmol/L降至86-185μmol/L。16例患者隨訪12個月-60個月，定期復查移植腎彩超、肝腎功能、CsA/FK506血藥濃度。其中1例術后隨訪28個月再次發生移植腎輸尿管膀胱吻合口狹窄，行經皮移植腎穿刺永久造瘺，隨訪30個月至今，血肌酐維持在150-170μmol/L。其余15例患者未見移植腎擴張積水和血肌酐升高，亦無再發狹窄。

3討論

移植腎輸尿管梗阻是腎移植術后常見的外科并發癥之一，Dalgic報道其發生率為2.5%-12.5%，嚴重時可導致移植腎失功，甚至危及患者生命，本組發生率約為3.1%。臨床上多表現為進行性尿量減少或突然無尿伴血肌酐上升，可有移植腎區脹痛，發熱，部分患者可合并尿漏。發生梗阻的時間一般在術后早期（3個月內），本組患者出現癥狀的時間為手術當日至術后6年不等，其中有12例（75.0%）梗阻出現在術后3個月內。

3.1發生原因

移植腎輸尿管梗阻的發生原因復雜多樣，有部分病例在移植前尚不能確診，需在術中得到證實。可將其發生原因歸納為三方面：①輸尿管受壓，如移植腎、淋巴囊腫、血腫、膿腫或原位精索壓迫等；②輸尿管本身的因素，常見的有輸尿管膀胱吻合口狹窄、遠端輸尿管壞死后纖維化、輸尿管過長致輸尿管扭曲成角等⑨輸尿管管腔內阻塞，如血凝塊、結石阻塞及雙J管移位等。其它相關原因還包括病毒感染、排斥反應等。

輸尿管膀胱吻合口狹窄是移植腎輸尿管梗阻的主要原因，本組占37.5%（6/16），與相關文獻報道一致。造成吻合口狹窄的的原因較多，如取腎、修腎過程中損傷輸尿管、腎門附近組織導致輸尿管末端缺血壞死、膀胱肌層包埋過緊、輸尿管管腔及管周的反復慢性炎癥、排斥反應以及患者疤痕體質均可造成術后吻合口狹窄的發生。但手術近期發生的吻合口狹窄多與輸尿管保留過長、膀胱漿肌層剝離面過大、膀胱肌層包埋過緊等手術因素有關。結石也可引起移植腎輸尿管梗阻，本組有3例，其中1例結石來自供腎，移植前未發現，其它2例結石為移植后形成。CsA及糖皮質激素的長期使用可以引起高尿酸血癥、高尿酸尿癥，尿酸在酸性尿液中容易析出形成結石。機體在免疫抑制狀態下容易引起尿路感染，反復的尿路感染也是形成結石的一個重要原因。此外，髂窩血腫壓迫或輸尿管內血凝塊堵塞也與移植術后早期輸尿管梗阻有關。

3.2診斷

當腎移植術后患者出現血肌酐升高、尿量減少或突發無尿，尤其是在雙J管拔除，并排除了免疫抑制藥物用量不足或過量、急、慢性排斥等情況后，應高度懷疑移植腎輸尿管梗阻的可能，須進一步行相關影像學檢查以明確診斷。移植腎彩超常做為診斷移植腎輸尿管梗阻的首選方法，還可通過測算移植腎血流阻力指數，排除急性排斥反應的可能。但移植腎彩超發現腎盂擴張積水并非一定是輸尿管梗阻，Lai等報道，腎移植后腎盂擴張者占43%，但順行造影發現僅有6%的患者存在移植腎輸尿管梗阻，需注意鑒別診斷。MRU作為一種診斷率高的無創性技術，采用重T2加權，腹腔內臟器信號被壓低，尿液仍保留高信號，從而達到“造影”效果，且MRU通過三維圖像重建來確定狹窄段的長度及與膀胱、移植腎的相對位置以助手術探查。MRU還具有不使用造影劑、對腎功能無損害、不受腎功能影響等優點，因此可用于移植腎功能不全的患者，更適用于移植腎輸尿管梗阻的診斷。

3.3處理

診斷明確后應積極手術解除梗阻，保守治療時間過長使病情更趨復雜，嚴重影響其預后。

目前，解除移植腎輸尿管梗阻可供選擇的方法較多，應根據不同的病因、梗阻的程度與部位以及梗阻發生時間的長短等因素來確定具體的治療方式。開放手術是解除梗阻最有效的辦法，成功率高，而且經其他方法治療失敗的患者最終還須行開放手術。對于移植后早期發生的梗阻、梗阻情況嚴重、輸尿管狹窄段較長（超過2cm）的患者建議直接選用開放手術。

近年來隨著腔內手術的日趨成熟，內窺鏡下微創手術已成為治療移植腎輸尿管梗阻的另一重要手段。相關學者應用腔內技術治療移植腎輸尿管梗阻的體會是，對于原因未明、移植腎功能受損的患者，應先行經皮移植腎穿刺造瘺解決梗阻，待移植腎功能改善后行腔內直視下手術解除梗阻；對于病因、部位明確的移植腎輸尿管梗阻，應先考慮選擇腔內手術處理Ⅲ。雖然經皮移植腎穿刺造瘺處理移植腎輸尿管梗阻報道的文獻較多，效果也較好，但其著重于治療輸尿管狹窄段長度小于1.0cm或單純的吻合口狹窄。作者認為，移植腎相對比較固定，梗阻所致積水一般不太嚴重，且經皮移植腎穿刺造瘺的后續腔內手術處理對輸尿管狹窄段長度2cm以上的梗阻效果差，加之不同的供腎側別可能導致腎血管位于腎盂的淺面，風險相對較大，應根據各移植中心的經驗慎重選擇。介入治療（球囊擴張和/或支架管植入術）也是治療移植腎輸尿管狹窄的方法之一，但文獻報道其總體長期效果低于50%。本組1例患者因梗阻后致移植腎功能受損（血肌酐540μmol/L），經MRU確診并明確狹窄部位在移植腎輸尿管中上段。先在B超引導下行經皮移植腎穿刺造瘺（擴張通道為16F）短期引流，待血肌酐下降接近正常后，即行經造瘺管輸尿管鏡球囊擴張狹窄段后順行置入雙J管。術后一月拔除雙J管，隨訪至今無復發。對于結石引起的移植腎輸尿管梗阻可選擇體外震波碎石治療。但腎移植術后尿路結石位置較表淺，能量聚焦不夠理想，沖擊波對移植腎有一定的損傷作用，且供腎輸尿管蠕動功能差，術后排石不完全，故體外震波碎石一般不作為首選的治療方法。本組有1例移植腎輸尿管下段結石梗阻患者因結石直徑小于1.0cm，經體外震波碎石結石順利排出，其它2例結石梗阻患者因結石位于輸尿管上段且直徑大于1.0cm，考慮到體外震波碎石治療的局限性，改采用經皮腎鏡下氣壓彈道碎石治療痊愈。

3.4護理

3.4.1專科護理

腎移植術后搬動患者動作盡量輕柔，雙手同時托起患者肩部、臀部及雙腿，使患者始終保持水平體位，要防止用力牽拉下肢。術后24h保持患者絕對平臥位，移植腎側下肢不可彎曲。72h后方能在護士的攙扶下緩慢下床。同時注意密切觀察術區引流液量及夜色的變化，做好記錄。保持導尿管通暢，防止由于導尿管堵塞致使膀胱過度充盈引起尿漏。

3.4.2心理護理

腎移植患者術后對尿量的變化極為關注，術后如突然出現少尿或無尿，移植腎區脹痛等不舒適，都將使患者變得敏感多疑，產生焦慮甚至恐慌情緒。護士應當密切注意患者的情緒變化，指導其調整心態，增強其戰勝疾病的信心。

3.4.3病情觀察

患者出現尿量減少、體重增加、血肌酐緩慢升高等情況時，應及時通知醫生并查找原因。密切觀測生命體征的變化。準確記錄24小時出入水量，注意尿液的比重、性質、顏色，嚴防體內水分積聚過多引起急性左心衰。

3.4.4飲食護理

16例移植腎輸尿管梗阻中5例伴有高尿酸，3例伴有糖尿病，3例有高血脂，5例伴隨惡心、嘔吐癥狀，不能進食，因此做好病人的飲食指導極為重要。