關注《精神衛生法》實施·敞開大門后如何應對安全風險

患方更接受開放式住院

“患者自愿住院，就應當盡量不限制其人身自由，原則上都應安排在開放式病房。”北京大學第六醫院黨委書記、醫療副院長王向群認為，《精神衛生法》實施后，患者自愿原則將得到更突出的體現，開放式病房將成為“主流”。北大六院實施開放式病房管理模式已經10余年，目前只接收自愿住院治療患者。“病房盡可能為患者提供現有條件下較為寬松的生活和治療環境，患者將享有現有條件下最少限制的個人行動自由，同時也必須承擔相應的責任和義務。”

北京大學第六醫院副院長唐宏宇也持相同觀點。他認為，患者自愿原則、患者權益最大化，是《精神衛生法》確立的基本原則的重要內容。患者住院方式的改變，患者及其家屬對治療方式的可接受性，會影響到治療決策，“醫院的開放式病房將進一步增多，患者愿意在門診、社區、居家治療的比例也可能增多。”

據了解，目前，國內已有很多精神科專科醫院實行了半開放或全開放式管理。前不久，南京醫科大學附屬腦科醫院李箕君副教授、張寧教授等牽頭，對全國53家以三級醫院為主的精神科專科醫院和綜合性醫院精神科進行了開放式病房管理調查。結果顯示，在開放式病房，患者自愿入院、治療依從性更好；與醫生能夠進行更多溝通，獲得更多治療相關信息；在治療中能得到更多康復訓練等。

調查還顯示，現有的開放式病房大多針對輕性精神障礙或其他非嚴重精神障礙患者，很少收治重性精神障礙患者。對此，王向群認為，今后，醫院首先要改變“開放式病房收輕性精神障礙患者，封閉式病房收重性精神障礙患者”的觀念，在堅持病人自愿原則的前提下，患者入住封閉式病房、半開放還是開放式病房，應當根據對患者病情嚴重程度的評估，而不是根據患者所患疾病的“病名”來確定。“病情穩定的重性精神疾病患者，如精神分裂癥患者也可以入住開放式病房，嚴重抑郁癥患者也可能需要入住封閉式病房。”

根據患者自愿原則，封閉式病房的患者在病情穩定時是否可轉入開放式病房呢？記者在采訪中了解到，在目前的管理體制下，如果患者需要“轉病房”，必須由封閉式病房和開放式病房的醫生對其進行評估，都認為病情穩定后方可辦理轉科手續。

王向群提出，“以病人為核心”的主診醫生負責制，對病人權益的保護更為有利。主診醫生應該可以根據病人病情變化，決定自愿入院患者是否需要由開放式病房轉入封閉式病房，非自愿入院患者病情穩定后是否可以再轉到開放式病房。

病情評估是最關鍵環節

“更多患者選擇開放式病房，也使開放式病房的管理難度進一步加大，對病人病情的評估非常關鍵，患者自殺風險、沖動風險評估尤為重要。”王向群強調，開放式病房中，病人管理的核心是安全，必須對病人病情進行及時、全面的評估，確定是否適合入住開放式病房。

“開放式病房面臨的主要是安全問題。”陜西省重性精神疾病管理治療領導小組副組長師建國也表示，提高病情評估水平的同時，還應建立風險預防制度。

患者監護人的責任也需要進一步強化。王向群表示，首先院方應當盡到告知義務，為此該院已經制定了知情同意書等系列文件，“在患者已經簽署自愿住院治療知情同意書的前提下，醫院還特別要求患者及其監護人簽署開放式病房住院患者及家屬知情同意書，以強調相關重要事項。比如，醫護人員根據患者的病情變化，有權要求患者家屬24小時陪住或雇護工陪護。陪住人對患者的個人安全負有責任。”

實際上，要求患者家屬陪護也是目前精神科開放式病房較普遍采用的一種管理方式。精神科開放式病房管理調查結果顯示，在病房的管理模式上，實行病人“無陪護”的醫院較少，要求病人家屬全陪護的醫院在三成左右；超過七成的醫院根據病人病情等原因進行“有選擇的陪護”。

近九成的醫院因為“患者有自殺風險”而要求家屬陪護；七成左右的醫院因患者“生活自理能力差”或“自知力不完整的精神分裂癥或雙相情感障礙患者”而要求家屬陪護。院方對陪護人員會進行安全監護、陪護職能溝通、衛生宣教等內容的告知。

王向群說，在患者入住開放式病房后，必須加強醫患溝通、護患溝通及醫護溝通，及時掌握病人病情變化并進行病情評估，“根據患者病情變化，因陪住問題不能達成一致意見、且患者可能出現精神衛生法提及的‘傷害自身’情形時，醫院出于對患者安全性的考慮，有權將患者轉入封閉式病房，如果監護人不同意可終止自愿住院治療。如果患者出現沖動傷人行為或危險性，醫護人員評估患者不再適合住開放式病房，醫院將及時與患者監護人聯系，轉入封閉式病房并辦理非自愿住院治療手續。在緊急情況下，醫院可在家屬到來之前將患者轉入封閉式病房。”

另外，由于精神疾病的特殊性，患者的心理、情緒及行為等方面容易受環境影響出現較大波動，這對開放式病房醫護人員的業務水平和職業素養也提出了更高的要求。“醫護人員必須規范自身的醫療服務行為，不能因為醫療服務不周給病人造成病情波動。”王向群說。

住院患者監護權不發生轉移

一位抑郁癥患者要求入住開放式病房，考慮到患者有自殺傾向，院方要求家屬陪護，并嚴格履行了相關告知義務，特別向患者家屬強調要密切注意患者人身安全。但在一天深夜，患者趁家屬睡著了，在衛生間自縊身亡。

事發后，患者家屬認為醫院沒有盡到看護職責而將醫院告上法庭。司法鑒定認為，雖然患者有家屬陪護，但在家屬睡著的情況下，病房護士未盡到“注意義務”，沒有及時將家屬叫醒。最后，法院裁定院方在這起意外中應當承擔10%的責任。

由于患者病情的特殊性，精神科開放式病房發生患者自殺、自殘等意外事件的可能性較大。師建國認為，患者入院后并沒有發生監護權的轉移，因此，精神衛生機構不是精神障礙患者的監護人，不應承擔監護責任，“在新的法律環境下，醫生、患者、家屬、社會都會有一個適應過程”。

據了解，《侵權責任法》規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。在目前的法院裁定中，開放式病房中的患者發生意外，醫院大多被判定承擔1%～10%的責任。對此，相關法律界人士表示，“盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”，是指醫務人員應盡到應有的注意義務，可以理解為一般情況下醫務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務。注意義務是侵權責任的核心要素，是界定過失的基準。“如果一個人能夠合理地預見到其行為可能對其他人造成人身或者財產損害，那么，一般情況下他應對可能受其影響的人負有注意義務。”