對基本醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展的思考

□文/郭麗珍 孫 鶴

（云南農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 云南·昆明）

一、引言

胡錦濤在十七大報告中提出了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，以下簡稱“基本醫(yī)療服務(wù)”，這是一項重要的民生政策。目前，我國一些農(nóng)村地區(qū)，甚至部分城鎮(zhèn)地區(qū)“看病難、看病貴”問題仍然未得到有效的解決，基本醫(yī)療服務(wù)的差異十分明顯，城鄉(xiāng)的差異、各城市之間的差異、社會各階層之間的差異并沒有得到較大改善。如何縮小這種差異還是個難題，學(xué)者們對如何合理分配基本醫(yī)療服務(wù)資源有待更深入的研究。要促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展，就必須深入探討基本醫(yī)療服務(wù)的屬性，從而采取針對性強(qiáng)的、有效的措施。

二、我國醫(yī)療服務(wù)體制的變遷

我國醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)歷史悠久。在古代，民間主要是以個人或小型的中醫(yī)私人醫(yī)館為主，是屬于私有的。近代以來到解放前，我國開始有留學(xué)生回來創(chuàng)辦診所、醫(yī)院以及西方傳教士建立的教會醫(yī)院，與傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了一般老百姓享用的按市場機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)的模式。也有各級政府機(jī)構(gòu)、軍隊設(shè)立的醫(yī)院只為少數(shù)人服務(wù)。

解放初期，我國開始為城鎮(zhèn)職工建立勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，它們與農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成了我國三大醫(yī)療保障支柱。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》，是我國首個醫(yī)療保障制度，勞保范圍內(nèi)職工的所有醫(yī)療費(fèi)用中，包括診療費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等，大部分都由企業(yè)負(fù)擔(dān)。到1996年，國家勞動部和全國總工會發(fā)布了《關(guān)于企業(yè)改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個問題的通知》，開始把一小部分醫(yī)療負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到參保職工個人身上，減輕國企的負(fù)擔(dān)，逐步完善勞保醫(yī)療制度。不同于勞保醫(yī)療，參與公費(fèi)醫(yī)療的人員主要是在國家機(jī)關(guān)、黨派和各事業(yè)單位等任職或退休的人員，有專項財政撥款來支持公費(fèi)醫(yī)療，包括了醫(yī)療過程中的所有費(fèi)用。農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)于20世紀(jì)五十年代中期，到七十年代末覆蓋了90%的農(nóng)村，俗稱“赤腳醫(yī)生”，由各地的人民公社組織，并未形成全國統(tǒng)一的模式。因此，可以享受的免費(fèi)醫(yī)療項目也不相同，由于條件極其有限，一般只能開展打退燒針等簡單服務(wù)。這個時期的醫(yī)療制度曾起過積極的作用，延長了我國居民的平均壽命，大大降低了死亡率。但是，這個醫(yī)療體制也存在著許多問題，效率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重，不夠公平。比如說，覆蓋面小，在城鎮(zhèn)，少年兒童、職工家屬、非國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、非國企職工只能自費(fèi)，經(jīng)費(fèi)缺乏，每年財政把醫(yī)療經(jīng)費(fèi)撥到各個單位，各個單位普遍入不敷出，只好采取一般只能在本單位的衛(wèi)生室看病開藥，外出看病住院必須獲得批準(zhǔn)，外出買藥自費(fèi)，看病找關(guān)系、走后門盛行，一些人無病看病、小病大養(yǎng)，另一些人有病得不到應(yīng)有的治療，醫(yī)護(hù)人員沒有積極性，怠工普遍；在農(nóng)村由于缺乏經(jīng)費(fèi)來源，醫(yī)療水平低下，“赤腳醫(yī)生”經(jīng)兩三個月培訓(xùn)就上崗。改革開放以來，原有的醫(yī)療體制問題日益凸顯，國家和國企面臨的醫(yī)療費(fèi)用太大，以至于無法承受，同時舊的農(nóng)村合作醫(yī)療隨著人民公社的解體而消失了。

上世紀(jì)八十年代，為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政撥款入不敷出的矛盾，各地逐漸開始實(shí)行醫(yī)院加價開藥的做法，發(fā)展至今，賣藥已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要的經(jīng)費(fèi)來源。與此同時，為解決城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)政府投入不足的困難，允許私人開辦診所、民營醫(yī)院，目前估計非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員已達(dá)三四百萬人之多。1994年九江、鎮(zhèn)江開展的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試點(diǎn)，標(biāo)志著醫(yī)改的開始。1998年，國務(wù)院召開了“全國醫(yī)療保險制度改革工作會議”，頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，這次醫(yī)保的覆蓋面非常廣，大部分城鎮(zhèn)職工都參與了，并提出由政府和個人共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險費(fèi)用，但個人繳費(fèi)占醫(yī)保資金的大部分。2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的發(fā)布，提出了要逐步建立并覆蓋到全部農(nóng)村，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這個階段，由于受我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療現(xiàn)實(shí)條件所限，城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保障程度是很低的，無法滿足公眾所需。

為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、解決藥價虛高問題并進(jìn)一步完善我國醫(yī)療體制，2009年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。意見中提出，到2011年投入8，500億元支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)對90%城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實(shí)行基本醫(yī)療保障制度；推行醫(yī)藥分開，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和政府投入來補(bǔ)償醫(yī)生、醫(yī)院的收入，逐步解決“看病難、看病貴”的難題。到2011年底，我國基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一目標(biāo)，城鄉(xiāng)居民覆蓋率達(dá)到了95%，但需要引起關(guān)注的是每個人享有的基本醫(yī)療服務(wù)是有差異的，縮小這個差距是我們目前需要解決的問題。

三、對基本醫(yī)療服務(wù)屬性問題的討論

經(jīng)濟(jì)學(xué)家一般認(rèn)為產(chǎn)品可以分為私用品和共用品兩個類別，大多數(shù)產(chǎn)品屬于私用品，只有少數(shù)屬于共用品。華人學(xué)者周惠中指出，“有些商品或服務(wù)，一旦供應(yīng)了，所有的人都能夠而且必須享受同一數(shù)量，這種商品或服務(wù)叫做共用品”。可以說，共用品是正外部性的極端情況。一般認(rèn)為，共用品包括非競爭性和非排斥性兩個特征。競爭性是當(dāng)一個人在消費(fèi)或享受某種商品或服務(wù)時，其他人無法同時消費(fèi)或享受該商品或服務(wù)；排斥性是指由于某種原因，比如需要付費(fèi)等，而被拒絕消費(fèi)或享受某商品或服務(wù)。國防、空氣和已公開的信息都具有非競爭性和非排斥性兩種特征，所以可認(rèn)為是共用品。相對應(yīng)的，私用品具有排斥性和競爭性，生活中私用品隨處可見，比如食品，想要得到該食品，需付費(fèi)購買，即具有排斥性；增加一部分人買，會影響到之前消費(fèi)者的購買力，即具有競爭性。應(yīng)該注意的是，共用品的特征是一種由于物理的、技術(shù)的或自然的特性而確定的非排斥性和非競爭性，一旦技術(shù)上稱為可能，共用品就可以變?yōu)樗接闷罚瑹o線電視轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢揠娨暰褪且焕⒎欠伞⒄呋蛉藶橐?guī)定的。同時還應(yīng)注意的是，大家享用的都是同一個（批）共用品，整體性，不能分拆，比如每一艘船享用的都是同一個燈塔的照明。

陳竺指出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括兩大部分：一部分是指基本醫(yī)療方面，即采用基本藥物、使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診療、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)；另一部分是指公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，包括疾病預(yù)防控制、計劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督等12個領(lǐng)域。本文主要是希望通過正確認(rèn)識基本醫(yī)療服務(wù)的屬性，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)屬性界定是有爭議的。一直以來，人們從觀念里認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)是共用品或準(zhǔn)共用品，一些學(xué)者也認(rèn)為是如此，但是有些學(xué)者認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)并不符合共用品的特征。基本醫(yī)療服務(wù)重要的特征之一是由政府供給的，這個特征也是造成對基本醫(yī)療服務(wù)屬性有爭議的最重要原因。共用品私人供給的有限性，使人們誤認(rèn)為共用品通常是由政府來提供的。但事實(shí)上，并不是所有共用品都是由政府提供的。例如，燈塔通常由船主協(xié)會建造，一只船和其他船只從燈光下通過是不具有競爭性的，同時對其他船只收該項費(fèi)用也不現(xiàn)實(shí)，所以燈塔具備了共用品的特征。更重要的是，即使是政府提供的產(chǎn)品，也并非都是共用品。政府提供的醫(yī)療服務(wù)資源是稀缺的，這種人一年可以享受5千元，那種人可以享受5萬元，高檔次的醫(yī)院、醫(yī)生、設(shè)備、藥品不是每個人都能享受的，服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量都不一樣，競爭性、排斥性到處都是，這怎么會是一個共用品呢？即便是每人每年享受同樣金額，但每個人在不同的地方、不同的醫(yī)院、面對不同的醫(yī)生，即所享受的醫(yī)療服務(wù)是可拆分的，不是共用品。

政府決定對全國城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，每人都有權(quán)利享受一份，似乎既有非競爭性又有非排斥性，但據(jù)此我們并不能得出基本醫(yī)療服務(wù)是共用品的結(jié)論。因為從理論上分析，對任何一種產(chǎn)品，法律都可以賦予此種規(guī)定，該產(chǎn)品都會具有這兩種性質(zhì)。任何一種產(chǎn)品只要政府愿意都可以規(guī)定它成為共用品，這在邏輯上顯然是荒謬的。有人把法律或者政府規(guī)定而具有某種非競爭性和非排斥性特征的產(chǎn)品定義為法定共用品。基本醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上也是一種私用品，本來應(yīng)由市場來提供。但是，人們普遍認(rèn)為救死扶傷、扶弱濟(jì)貧是一個必須堅守的道德底線，那么，政府不得不承擔(dān)起提供基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任來。由此說，基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)是一種政府提供的社會福利產(chǎn)品，即社會公益品。

對于享有基本醫(yī)療服務(wù)的人群來說，人人都有得到該服務(wù)的權(quán)利。但是醫(yī)生水平的高低、醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)與否、健全與否、藥品效能高低等因素，常常導(dǎo)致其中的每個人享有的權(quán)利并不是同等的，有時差異很大，不管是誰都希望用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備檢查、由高素質(zhì)的醫(yī)生使用高效能的藥品治療。由于資源的稀缺性，義務(wù)教育受到學(xué)校硬件設(shè)施配套的不同以及教師水平、素質(zhì)高低的不一致，有高低教育質(zhì)量的區(qū)別，只能追求均等和公平。同樣，基本醫(yī)療服務(wù)只能追求均等、公平。

四、基本結(jié)論與建議

醫(yī)療服務(wù)在歷史上是私用品，在民間靠市場機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)。建國至1978年，試圖把醫(yī)療服務(wù)改造成政府提供，取得了一些積極的成果，但也存在著許多問題。改革開放以來，醫(yī)療體制也發(fā)生了巨大變化，健康衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就，不過也帶來了一些新問題。從商品的屬性看，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是私用品；不過，從人道主義和救死扶傷的道德觀念出發(fā)，政府可以考慮提供基本醫(yī)療服務(wù)，由于資源的稀缺性，專項的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)還是應(yīng)該走市場的道路。政府提供的基本醫(yī)療服務(wù)必須遵守公平原則，走均衡發(fā)展之路。

隨著中國特色社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的醫(yī)療保障體系建設(shè)已經(jīng)取得了重要進(jìn)展，特別是從2009年到2012年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步覆蓋全國，很多農(nóng)村已經(jīng)建立了新農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但是，各種客觀和主觀的因素導(dǎo)致不同的人群享受的基本醫(yī)療服務(wù)待遇差異仍然很大，人人都得到高級別的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)不現(xiàn)實(shí)。基本醫(yī)療服務(wù)要追求均衡發(fā)展，首先要確保政府的投入盡量去滿足每個人享有公平的基本醫(yī)療服務(wù)，以下幾點(diǎn)意見是針對基本醫(yī)療服務(wù)的不均衡提出的：

1、政府對城鄉(xiāng)、不同地域、不同人群基本醫(yī)療服務(wù)的投入應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)均等化。當(dāng)前，政府應(yīng)將更多的醫(yī)療專款投入在基本醫(yī)療服務(wù)相對落后的中西部以及農(nóng)村地區(qū)，盡量減少區(qū)域間的差距。

2、加大政府對基本醫(yī)療服務(wù)的投入。政府的基本醫(yī)療資金投入要向農(nóng)村傾斜，加大資金支持力度，把經(jīng)費(fèi)落實(shí)到主要承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基層衛(wèi)生院、診所、基層醫(yī)院。

3、進(jìn)一步支持民營醫(yī)院發(fā)展。民營醫(yī)院在近幾年才顯露頭角，但是目前我國的民營醫(yī)院規(guī)模仍然很小，影響力不夠。

4、加大公立醫(yī)院的改革力度。承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的基層公立醫(yī)院，要落實(shí)人員、編制，保障足額的財政資金投入。高層次、專科的公立醫(yī)院，可以考慮進(jìn)一步擴(kuò)權(quán)開放、獨(dú)立自主經(jīng)營，鼓勵它們發(fā)展醫(yī)院集團(tuán)，鼓勵實(shí)施股份制改造，在人事、服務(wù)定價、基本設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購買等各個方面進(jìn)一步放開，鼓勵它們之間的競爭，這也有利于促進(jìn)醫(yī)療科技的較快發(fā)展。

5、建好管好醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障的目的是扶貧濟(jì)弱，必須充分促進(jìn)它的平等、互惠、扶助貧弱的功能。

6、培養(yǎng)一批高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員以及一支優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)工作隊伍。優(yōu)秀的人才并不只是需要擁有豐富的醫(yī)學(xué)知識，更需要有良好的職業(yè)道德，這個職業(yè)關(guān)乎著人們的生命安全，職業(yè)道德的重要性不言而喻。

健康醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展關(guān)系著人們生命安全和健康的問題，基本醫(yī)療服務(wù)是滿足人們最基本的防病治病的要求，較快地促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展是建設(shè)中國特設(shè)社會主義社會的基本要求。

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[3] 周雅琴.論醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010.8.